Flugzeugabsturz Crossair 3597 Teil 5-2: Abschlussbericht Analyse

2 Analyse
2.1 Technische Aspekte

Aschlussbericht des BfU zum Absturz von Crossair 3597, Analyse, ab Seite 103

2.1.1 Flight Guidance System
2.1.1.1 Electronic Flight Instrument System
2.1.1.1.1 Zuverlässigkeit

Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des electronic flight instrument system (EFIS) nichts Auffälliges ergeben.

2.1.1.1.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Aufgrund der CVR-Aufzeichnungen kann davon ausgegangen werden, dass ursprünglich beide Piloten den CRS selector auf dem EFIS control panel in der Stellung ‘LNAV’ hatten. Der CRS selector des Copiloten war bei der Bergung der Trümmer noch immer in dieser Stellung. Derjenige des Kommandanten war in der OFF-Stellung. Wahrscheinlich hat der Kommandant seinen CRS selector in die OFF-Stellung gebracht, nachdem das Flugzeug auf dem VOR inbound course 275° KLO ausgerichtet war. Dies, um die Menge der Daten auf seinem navigation display zu reduzieren (declutter). Auf dem instrument panel des Kommandanten stand der EFIS Umschalter nach der Bergung in der Stellung ‘NORM’, die Schutzkappe war intakt. Dies ist ein Hinweis, dass beide EFIS symbol generator units funktioniert hatten.

Aus den CVR-Aufzeichnungen ergeben sich keine verbalen Hinweise über Probleme mit dem electronic flight instrument system. Die non volatile memories der beiden EFIS symbol generator units wurden durch den Gerätehersteller ausgewertet. Man kam zum Schluss, dass keine Störungen registriert waren, welche in der kritischen Phase des Unfallfluges zur Darstellung von inkorrekten Fluginformationen hätten führen können.

2.1.1.2 Auto Flight System
2.1.1.2.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des auto flight system (AFS) nichts Auffälliges ergeben.

2.1.1.2.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Während den letzten 30 Minuten des Unfallfluges wurde das auto flight system zur Führung des Flugzeuges ununterbrochen eingesetzt. Für die laterale Führung arbeitete der Autopilot abwechslungsweise im LNAV1 mode, im HDG SEL mode und im VORNAV1 mode. In der letzten Phase des Unfallfluges war der VORNAV1 mode aktiv. Der letztgewählte VOR course betrug 275°. Die Auswertung der DFDR-Daten ergab, dass die Steuerung mit dem Autopiloten in den genannten Betriebsarten normal verlief. Für die vertikale Führung arbeitete der Autopilot abwechslungsweise im vertical speed mode und im altitude hold mode. In der letzten Phase des Unfallfluges war der vertical speed mode aktiv. Die letztgewählte Sinkgeschwindigkeit betrug 1200 ft/min. Die Auswertung der DFDR-Daten ergab, dass die Steuerung mit dem Autopiloten in den genannten Betriebsarten normal verlief. [S.103]

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Über FL235 war das autothrottle system im Mach mode, darunter immer im IAS mode. Die letztgewählte Geschwindigkeit betrug 116 KIAS. Die Auswertung der DFDR-Daten ergab, dass die Steuerung mit dem autothrottle system in den genannten Betriebsarten normal verlief.

Um 21:06:34 UTC [22:06:34 MEZ] bekundete der Kommandant die Absicht, einen Durchstart einzuleiten. Gleichzeitig wurde der Autopilot ausgeschaltet und auf dem CVR war das entsprechende akustische Warnsignal (cavalery charge) zu hören. Zwei Sekunden später kam es zum ersten Baumkontakt. Das autothrottle system blieb bis zum Schluss der DFDR-Aufzeichnungen eingeschaltet und im IAS mode. Dies ist ein Hinweis darauf, dass der TOGA pushbutton an den Leistungshebeln nicht betätigt wurde. Die Untersuchung des thrust rating panels (TRP) ergab, dass mit grosser Wahrscheinlichkeit beim Aufprall mindestens eine Glühbirne im MCT pushbutton gebrannt hatte. Dies ist ein weiterer Hinweis darauf, dass der TOGA pushbutton an den Leistungshebeln nicht betätigt wurde.

Die Auswertung der non volatile memories der beiden digital flight guidance computer ergab, dass während des Unfallfluges bis zum ersten Baumkontakt keine Fehler registriert wurden. Nach dem Kontakt mit den Bäumen wurden Ereignisse registriert, welche durch die Verzögerung des Flugzeuges und später durch den einsetzenden Stromausfall verursacht wurden.

2.1.1.3 Navigation Management System
2.1.1.3.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des navigation management system (NMS) nichts Auffälliges ergeben.

2.1.1.3.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Während den letzten 30 Minuten des Unfallfluges wurde das navigation management system (NMS) zweimal zur Führung des Flugzeuges mit dem Autopiloten eingesetzt (FDR: LNAV1 mode). Das erste Mal wurde es auf einem track von ungefähr 220° nach RILAX, das zweite Mal nach dem ZUE VOR verwendet. Um 20:59:25 UTC informierte der Kommandant: “LNAV isch dine, das düemer dän schnell mit em LNAV flüüge, detä...”. Es ist wahrscheinlich, dass er zu diesem Zeitpunkt die Route ZUE, D178F, KLO*, KLO**, RW28 eingegeben hatte. KLO* und KLO** sind durch den Piloten generierte Wegpunkte.

Um 21:00:06 UTC meldete der Kommandant: “LNAV isch engaged, da simer praktisch druffe”. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug auf der VOR-Standlinie mit dem inbound course 125° ZUE. Es ist wahrscheinlich, dass der Kommandant in dieser Situation mit dem Einschalten (engage) des LNAV mode auch die Funktion direct to ZUE aktivierte. Der Anflug wurde bis um 21:04:15 UTC im LNAV mode fortgeführt, dem Zeitpunkt in welchem der Autopilot das Flugzeug auf den inbound course 275° KLO steuerte (VOR capture). Die Auswertung der DFDR Daten ergab, dass die Steuerung mit dem Autopiloten im LNAV1 mode normal verlief. Kurz vor dem Unfall arbeitete der Autopilot im VORNAV1 mode. [S.104]

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Der CRS selector auf dem EFIS control panel des Kommandanten befand sich bei der Bergung der Trümmer in der Stellung ‘OFF’. Es ist wahrscheinlich, dass der Kommandant als 2nd course das VOR 2 oder 1 gewählt hatte. Dies ermöglichte ihm, die Führung des Flugzeuges durch den Autopiloten entlang der VOR-Standlinie zu überwachen. Bei der Bergung wurde der LNAV switch in der Position LNAV 1 vorgefunden. Es gibt keine Hinweise, dass diese Stellung als Folge einer technischen Störung gewählt wurde. Wahrscheinlicher ist, dass der Kommandant aus Gewohnheit den Schalter auf LNAV1 gestellt hat, weil er pilot flying war.

2.1.2 Flugzeugsteuerung
Die DFDR Aufzeichnungen der primary flight controls, aileron, elevator und rudder waren nicht auswertbar. Die DFDR Daten der secondary flight controls waren demgegenüber gut auswertbar und bewegten sich aus betrieblicher Sicht im normalen Rahmen. Die auf den Flugweg bezogenen Daten (wie zum Beispiel: altitude, airspeed, heading, lattitude, longitude, ground speed, wind, roll und pitch) wurden bis zum ersten Baumkontakt korrekt aufgezeichnet und konnten analysiert werden. Der Flugwegverlauf lässt auf ein korrektes Funktionieren der primary flight controls schliessen.

2.1.3 Navigationsausrüstung
2.1.3.1 Inertial Reference System
2.1.3.1.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des inertial reference system (IRS) nichts Auffälliges ergeben.

2.1.3.1.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Bis wenige Sekunden vor dem ersten Baumkontakt wurde das Flugzeug mit dem Autopiloten geflogen. Das Steuerverhalten wies darauf hin, dass die vom IRS gelieferten
Daten vom Autopiloten korrekt verarbeitet wurden. Aus den CVR-Aufzeichnungen ergaben sich keine Hinweise auf irgendwelche Probleme mit den vom IRS generierten und auf dem EFIS dargestellten Flugparametern.

2.1.3.2 VHF-Navigationssystem
2.1.3.2.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des VOR-Systems nichts Auffälliges ergeben.

2.1.3.2.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Während den letzten 30 Minuten des Unfallfluges wurde das VOR-System zweimal zur Führung des Flugzeuges mit dem Autopiloten eingesetzt (FDR: VORNAV1 mode). Das erste Mal auf einem inbound course von 125° zum VOR/DME ZUE, das zweite Mal auf einem inbound course von 275° zum VOR/DME KLO. Sowohl die FDR-Aufzeichnung wie auch der radarplot wiesen auf ein typisches Steuerverhalten des Autopiloten im VOR mode hin, mit relativ starkem Abweichen von der VOR-Standlinie nach dem VOR capture. [S.105]

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Nach dem Unfall standen die Umschalter VOR/ADF auf beiden distance bearing indicators (DBI) in Stellung ADF. Die Anzeigen der VOR bearing auf diesen Instrumenten standen daher nicht zur Verfügung. Auf dem CVR gab es mehrere Hinweise darauf, dass das VOR auf dem EFIS navigation display aufgeschaltet war (vermutlich auf beiden Seiten als 2nd course). Weder der Kommandant noch der Copilot erwähnten irgendwelche Probleme mit dem VORSystem.

2.1.3.3 Entfernungsmessgerät – Distance Measuring Equipment
2.1.3.3.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des distance measuring equipment (DME) nichts Auffälliges ergeben.

2.1.3.3.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Während des Anfluges gab es zwei Hinweise von Seiten der Piloten, welche auf ein korrektes Funktionieren der beiden DME-Systeme schliessen lassen: Um 21:04:23 UTC meldete der Copilot: “Jetz simer acht Meile” (D8KLO). Zu diesem Zeitpunkt waren beide VOR/DME-Systeme auf der Frequenz von KLO VOR/DME (114.85). Ein Vergleich mit dem radarplot ergab bei dieser Zeit eine Übereinstimmung der beiden Distanzen. Geht man davon aus, dass der Copilot den course selector (CRS) auf seinem EFIS control panel in der Stellung LNAV hatte (Ergebnis der Trümmeruntersuchung), so musste er die DME-Distanz auf seinem distance bearing indicator (DBI) abgelesen haben. Da die beiden Distanzanzeigen für DME 1 und DME 2 direkt nebeneinander liegen, wäre ihm eine Differenz sicherlich aufgefallen. Um 21:05:27 UTC erwähnte der Kommandant: “Sechs Meile drüü drüü isch checked” (D6KLO /3360 ft). Ein Vergleich mit dem radarplot ergab, dass CRX3597 den Punkt D6KLO aktuell um 21:05:21 UTC auf einer Höhe von 3240 ft QNH passierte. Der Grund für die leicht verzögerte Aussage seitens des Kommandanten liegt wahrscheinlich darin, dass der Copilot um 21:05:21 UTC begann, eine Meldung an die ATC abzusetzen, welche anschliessend quittiert wurde. Es gab vom CVR keine Hinweise darauf, dass das DME-System im weiteren Verlaufe des Fluges beanstandet worden wäre.

2.1.3.4 Air Data System
2.1.3.4.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des air data system nichts Auffälliges ergeben.

2.1.3.4.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Die Auslesung des non-volatile memory ergab, dass weder während des Unfallfluges noch während einem der neun vorangegangenen Flüge im digital air data computer (DADC) 1 eine Störung (failure) abgespeichert worden war. Der DADC 2 wurde durch Aufprall und Feuer zerstört und konnte nicht ausgewertet werden. Die FDR-Aufzeichnungen zeigten während des gesamten Anfluges plausible Höhenund Geschwindigkeitswerte. [S.106]

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Der ATC Transponder (mode C) übermittelte bis zur letzten Radarabfrage die korrekte Höhe. Die im CVR aufgezeichneten mehrmaligen Hinweise beider Piloten bezüglich angezeigter Flughöhen wurden mit den im DFDR aufgezeichneten Daten verglichen. Sie stimmten überein. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass den Piloten während des Anfluges korrekte air data parameter zur Verfügung standen.

2.1.3.5 Radarhöhenmesser
2.1.3.5.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des radio altimeter system nichts Auffälliges ergeben.

2.1.3.5.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Aus der CVR-Aufzeichnung ergab sich kein Hinweis auf eine Störung der radio altimeter Anzeige während des Unfallfluges. Die Radarhöhe beider radio altimeter transceiver wurde vom FDR aufgezeichnet. Die aufgezeichneten Werte erschienen, unter Berücksichtigung der Topographie, als plausibel. Die beiden akustischen Warnungen ’five hundred’ und ‘minimums’ haben normal angesprochen, was beweist, dass das radio altimeter system 1 bis zum Unfall funktioniert hatte. Die Warnung ‘minimums’ sprach 300 ft über Grund an. Diese Entscheidungshöhe (decision height) wurde zuvor durch die Besatzung standardmässig eingestellt. Ein Vergleich mit der barometrischen Höhe, unter Berücksichtung des Geländes, zeigte eine Übereinstimmung.

2.1.3.6 ATC Transponder System
2.1.3.6.1 Zuverlässigkeit
Eine Überprüfung der Unterhaltsdokumente hat bezüglich des Betriebsverhaltens des air traffic control (ATC) transponder system nichts Auffälliges ergeben.

2.1.3.6.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges
Der radarplot zeigt während des gesamten Anfluges plausible Daten. Die vom FDR aufgezeichnete Höhe (pressure altitude) stimmt mit derjenigen auf dem radarplot
überein. Das Radar auf dem Holberg registrierte die letzte Antwort (radar return) von Flug CRX 3597 um 21:06:32 UTC. Der um 21:06:36 UTC fällige radar return blieb aus.

2.1.4 Unterhalt
Die Auswertung der Unterhaltsaufzeichnungen ausgehend vom C2 check im Mai 2000 lieferte folgende Ergebnisse:

• Es liegen keine Hinweise vor, dass die von Flugzeughersteller und Behörden vorgegebenen periodischen Kontrollen nicht innerhalb der festgelegten Intervalle ausgeführt
wurden. [S.107]

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• Die laufzeitgesteuerten Komponenten lagen zum Zeitpunkt des Unfalls innerhalb der vorgeschriebenen Betriebszeiten.
• Die HB-IXM wies im Vergleich zur gesamten Flotte Avro 146 RJ 85/100 eine durchschnittliche Fehlerhäufigkeit auf.
• Die hohe Störungsanfälligkeit der auxiliary power unit (APU) war seit der Einführung des Flugzeugmusters auf der ganzen Flotte Avro 146 RJ 85/100 bekannt.
• Die vorgeschriebene Kalibrierung des standby Höhenmessers und der zwei air data computer wurde nicht nach den Vorgaben des BAZL durchgeführt.
• Verschiedene Parameter der flight control position auf dem DFDR waren nicht auswertbar. Dieses Problem wurde bereits anlässlich einer Kontrolle der Parameter am
27. März 2001 festgestellt und nicht behoben.

2.1.5 Lufttüchtigkeit
Es gibt keinen Hinweis, dass sich das Flugzeug HB-IXM im Zeitpunkt des Unfalls nicht in lufttüchtigem Zustand befand.

2.1.6 Überlebensmöglichkeiten
Durch die Topografie, die Richtung des Flugweges und den Baumbewuchs wurde die Heftigkeit des Aufpralls gedämpft. Bei den Baumberührungen wurde der Radom separiert, die rechte Rumpfseite aufgerissen und vermutlich die Verkabelung zwischen den Bord-Batterien und dem elektrischen Verteilsystem beschädigt. Das könnte ein Grund für den Funkenwurf sein, der von dem auf Sitz 14 B reisenden Passagier beobachtet wurde. Mit dem Aufschlag entwickelte sich das kurz nach dem ersten Baumkontakt ausgebrochene Feuer innerhalb von Sekunden zu einem Brand mit hohen Temperaturen. Aufgrund dieses starken Feuers war der Unfall nur zufällig überlebbar. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass die überlebenden Mitglieder der Kabinenbesatzung die Überlebensmöglichkeiten hätten verbessern können. Der Einsatz der Polizei- und Rettungskräfte war schnell und effizient.

2.2 Menschliche, betriebliche und organisatorische Aspekte

2.2.1 Das „SHEL“-Modell
Die Entstehung von Flugunfällen ist oft durch das komplexe Zusammenwirken menschlicher, technischer, betrieblicher und umweltbedingter Faktoren zu erklären. Bei der Beurteilung wurde deshalb ein systemischer Ansatz gewählt, der nicht nur die offensichtlichen Fehler benennt, sondern auch die zu Grunde liegende Situation analysiert und die tiefer liegenden Ursachen für primäre Fehler feststellt. Zur Verdeutlichung der Zusammenhänge und Klärung der Handlungs- und Entscheidungsweise der Flugbesatzung wurde das von der internationalen Zivilluftfahrtorganisation ICAO im „Human Factor Digest No. 7“ empfohlene „SHEL“-Modell eingesetzt. Dieses Werkzeug ist ein Modell zur Betrachtung des Zusammenwirkens von Menschen mit anderen Menschen und technischen Einrichtungen in einem bestimmten Arbeitsumfeld. Die vier Buchstaben „S-H-E-L“ bedeuten dabei eine Abkürzung für die vier Komponenten des Modells: [S.108]

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S – software Nichtmaterieller Teil des Systems, welcher hauptsächlich Verfahren, Checklisten, Vorschriften und Regeln umfasst.
H – hardware Technische Systeme wie Flugzeug, Ausrüstung etc.
E – environment Die Umgebung schliesst alle äusseren Faktoren wie Wetter, andere Flugzeuge, Flugsicherung, Flugbetriebsunternehmen und Aufsichtsbehörde mit ein.
L – liveware Der Mensch mit seinen Variationen und Grenzen ist im Zentrum des Modells angeordnet. Es können mehrere L-Elemente zusammenwirken (Kommandant,
Copilot etc.)

Für die Untersuchung des vorliegenden Flugunfalls wurden der Kommandant und der Copilot als zentrale Ausgangspunkte für den Bereich liveware – L genommen. Die Art des Zusammenwirkens der beiden Flugbesatzungsmitglieder stellte einen weiteren wichtigen Untersuchungsgegenstand dar. Weiter wurden die Beziehungen zwischen der Flugbesatzung und dem Flugzeug (L-H), bzw. die Schnittstelle zwischen Flugbesatzung und Verfahren (L-S) betrachtet. Als letzter Punkt wurde der Einfluss der Umgebung auf das Verhalten der Flugbesatzung untersucht (L-E). Zu dieser Umgebung zählte neben dem Wetter und der Flugsicherung auch das Flugbetriebsunternehmen und die Aufsichtsbehörde. Als Grundlage für die zeitlichen Abläufe wurde die als Beilage angefügte Zusammenfassung des Flugverlaufs (vgl. Anhang 1) verwendet.

2.2.2 Kommandant (L)
2.2.2.1 Vorgeschichte - [Flugkapitän Lutz ist im Sichtflugbereich gut - im Instrumentenflug aber mangelt es an der Übersicht]
Erste Hinweise auf die Grenzen der Fähigkeiten des Kommandanten und auf seine Schwierigkeiten, diese zu akzeptieren, finden sich in der Tatsache der nicht abgeschlossenen Volksschulbildung sowie der Ablehnung seiner Kandidatur für die Fliegerische Vorschulung auch nach dreimaligem Wiedererwägungsantrag. Diese wiederholten Versuche einer Wiedererwägung zeigen erstmals die grosse Hartnäckigkeit des Kommandanten im Erreichen seiner fliegerischen Ziele. Schon als der Kommandant im Jahr 1979 im Flugbetriebsunternehmen Crossair seine Arbeit aufnahm, galt er mit über 4000 Flugstunden als erfahren. Vorher hatte er bereits mehrere Jahre auf kleineren Flugzeugen Bedarfsflüge durchgeführt und die Berechtigung erhalten, Flugschüler im Sicht- und Instrumentenflug auszubilden. Wie sich aus den Unterlagen entnehmen lässt, lag die Begabung des Kommandanten eindeutig im Sichtflugbereich. Er bestand die Umschulungen auf die entsprechenden Flugzeugmuster problemlos. Hingegen bestand er zweimal die Prüfung zur Erlangung der Instrumentenflugberechtigung nicht, bevor er diese nach dem dritten Versuch erhielt. Die Schwierigkeiten im Instrumentenflug, die von verschiedenen Experten des Eidgenössischen Luftamtes anlässlich von periodischen Checkflügen festgestellt wurden, waren
auch noch vorhanden, als er bereits selber Flugschüler im Instrumentenflug ausbildete, regelmässig flog und somit einen guten Trainingsstand aufwies. Die erste Umschulung [S.109]

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auf ein Verkehrsflugzeug absolvierte er beim Flugbetriebsunternehmen Crossair kurz nach seinem Eintritt. Der Kurs wurde bei einem international tätigen Ausbildungszentrum durchgeführt. Die Prüfung zur Erlangung der Musterberechtigung legte der Kommandant vor einem Experten des Eidgenössischen Luftamtes ab und bestand diese trotz seiner Flugerfahrung mit der Note „below average – average“. Noch immer wurden grundsätzliche Schwächen im Instrumentenflug und eine mangelnde Übersicht festgestellt. Kurze Zeit später übertrug das Eidgenössische Luftamt die Abnahme von Leistungsüberprüfungen wie line, simulator und route checks sowie von Fähigkeitsnachweisen nach Umschulungen an Experten, die im Flugbetriebsunternehmen angestellt waren. Dies entspricht bis heute der gängigen Praxis. Die Leistungen des Kommandanten wurden nun zunehmend besser bewertet und 1982 bezeichnete Crossair seine fliegerischen Leistungen als überdurchschnittlich. Abgesehen von Einzelfällen waren auf den Checkblättern bis zu Beginn des Jahres 1996 nur wenig aussagekräftige Feststellungen vorhanden und die Leistungen des Kommandanten wurden weitgehend als gut bewertet (vgl. Anhang 9).

[Versagen bei der Umschulung auf MD 80 - keine Fortschritte im Simulator - mangelnde Gesamtübersicht]
In den beiden Umschulungskursen auf das Flugzeugmuster MD 80 zeigten sich Schwierigkeiten, die schon zu Beginn der Laufbahn festgestellt worden waren. Der Kommandant erhielt mehrere Zusatzlektionen im Simulator, ohne dass sich ein genügender Fortschritt einstellte. Die Beurteilung, welche eine mangelnde Gesamtübersicht und grundsätzliche Probleme beim Führen des Flugzeuges feststellte, war zutreffend und entsprach den früher schon festgestellten Leistungen des Kommandanten. Die Untersuchung ergab, dass die Umschulungskurse auf MD 80 ein hohes Anspruchsniveau aufwiesen und gegenüber den Teilnehmern fair durchgeführt wurden. Während der Zeit, als der Kommandant das Flugzeugmuster Saab 340 geflogen hatte, waren neben der weitgehend positiven Bewertung auch einige Leistungsprobleme sichtbar geworden. Die Entscheidungsträger des Flugbetriebsunternehmens hatten diese aber entweder nicht wahrgenommen oder nicht zweckmässig auf die Probleme reagiert. Unter diesem Gesichtspunkt muss auch die Entscheidung gewertet werden, den Kommandanten erneut auf dem Saab 340 einzusetzen, ohne die Gründe für das Versagen während des Umschulungskurses auf das Flugzeugmuster MD 80 weiter zu analysieren.

In der Folge wurden die Leistungen auf der Saab 340 wieder allgemein als gut beurteilt. Mit der Ausserbetriebnahme der Saab 340 bemühte sich Crossair, für den Einsatz des Kommandanten ein neues Flugzeugmuster zu finden, da er weiter zu fliegen wünschte. Ohne weitere Abklärungen wurde die Avro RJ 85/100 als das am besten für ihn geeignete Flugzeug ausgewählt. Somit wurde der Kommandant für einen Umschulungskurs auf das Unfallmuster eingeteilt. Da es sich bei den Instruktoren und Experten dieses Lehrgangs um Personen gehandelt hat, welche die gleichen Massstäbe und Grundsätze hatten wie in der Flotte Saab 340, fielen die Qualifikationen ähnlich positiv aus. Der Umstand, dass der Kommandant gemäss den vorliegenden Unterlagen annähernd fehlerfrei gearbeitet haben soll, steht im Widerspruch zu früheren Bewertungen von Experten, die nicht aus dem Flugbetriebsunternehmen stammten.

Wie ein roter Faden zieht sich ferner eine gewisse Abneigung gegenüber komplexeren technischen Systemen durch die Laufbahn des Kommandanten. Der unzweckmässige Einsatz von Navigationshilfen wurde vor allem zu Beginn der fliegerischen Laufbahn vermerkt und fand eine Entsprechung bei den Problemen im Umgang mit dem digital flight guidance system des Flugzeugmusters MD 80. Das vorgefundene instrument setting des Kommandanten lässt den Schluss zu, dass die Navigationsinstrumente auch während des Unfallfluges nicht optimal eingesetzt wurden. Dieser Umstand wird allerdings als nicht unfallrelevant beurteilt. [S.110]

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2.2.2.2 Verhalten während des Unfallfluges

[Aussagen: Befehl auf Piste 28: "Das auch noch" - Pistensuche: "Zwei Meilen hat er gesagt]

Übereinstimmend wurde das Verhalten des Kommandanten von sämtlichen Zeugen als sehr ruhig und selbstbeherrscht beschrieben. Copiloten nahmen ihn vor allem aufgrund seiner grossen Flugerfahrung und wegen dieser fast unerschütterlichen Ruhe als Autorität wahr. Auch die Aufzeichnungen des cockpit voice recorder zeigen annähernd während des gesamten Unfallfluges dieses Bild. Nur in zwei Situationen schien der Kommandant etwas irritiert: Um 20:48:39 UTC [21:48:39 MEZ] äusserte er spontan einen Kraftausdruck, als er erfuhr, dass – entgegen seiner Annahme – ein Anflug auf Piste 28 durchgeführt werden müsse: „Ou, Sch*****, das äno, ja guet ok“. Dies könnte ein Hinweis dafür sein, dass ihm dieser kurzfristige Wechsel des Anfluges nicht behagte. Auch beim zweiten Mal, um 21:06:25 UTC [22:06:25 MEZ], ungefähr 10 Sekunden bevor die Maschine die ersten Hindernisse berührte, dürfte ein sich anbahnendes Unbehagen der Grund für die spontane Äusserung gewesen sein: „Sch*****, zwei Meile hät er gseit, gseht er d’Pischte“.

[6 NM Distanz und um 36 m zu tief - ist für Lutz tolerierbar]

Bis ungefähr 90 Sekunden bevor das Flugzeug mit dem bewaldeten Höhenzug kollidierte verlief der Flug mehr oder weniger normal. Gewisse Entscheide und Handlungen, die vorher stattfanden, beeinflussten zwar das Unfallgeschehen, hätten aber an sich noch nicht zwangsläufig zu einem fatalen Ausgang führen müssen. Auf diese vorbereitenden Handlungen und Entscheide soll weiter unten eingegangen werden. Der erste Hinweis, dass der Anflug nicht auf dem vorgesehenen Gleitweg verlief, bot sich dem Kommandanten um 21:05:21 UTC [22:05:21 MEZ], als sich das Flugzeug in einer Schrägdistanz von 6 NM [nautischen Meilen] vom VOR/DME Kloten befand. Gemäss Anflugprofil war für diese Position eine Minimalhöhe von 3360 ft QNH [1024,13 m.ü.M.] vorgesehen. Tatsächlich betrug die Höhe der HB-IXM zu diesem Zeitpunkt lediglich 3240 ft QNH [987,55m.ü.M.]. Wie die Aufzeichnungen des CVR belegen, überprüfte der Kommandant zwar bei einem Abstand von 6 NM vom VOR/DME Kloten die Höhe, erkannte die Abweichung von 120 ft [36,58m.ü.M.] nicht oder beurteilte sie als tolerierbar. Um 20:05:27 UTC [21:05:27 UTC ?, 22:05:27 MEZ ?] stellte er fest: „Sächs Meile drü drü isch checked“ ["Sechs Meilen drei drei ist kontrolliert"]. Zu diesem Zeitpunkt muss sich der Kommandant über die Distanz zum Flugplatz noch bewusst gewesen sein. Die Sinkrate wurde aber weder verändert noch angesprochen.

[Lutz wies mehrfach auf die Mindesthöhe hin - behauptet "Bodenkontakt" - und "geht weiter]

Anschliessend wies der Kommandant mehrfach auf die Mindesthöhe für den Anflug hin, noch bevor diese erreicht war. Ungefähr 15 Sekunden bevor die Maschine bei der minimum descent altitude (MDA) von 2390 ft QNH [728,47m.ü.M.] angelangt war, erwähnte der Kommandant, dass er Sicht auf den Boden habe: „Ground contact hämmer, hä“ ["Bodenkontakt haben wir, oho"]. Dies zeigt, dass er in dieser Phase zeitweilig nach draussen schaute. Die folgende Bemerkung weist darauf hin, dass er die Wettermeldung zumindest teilweise verstanden hatte, die Crossair Flugnummer CRX 3891 um 21:04:34 UTC [22:04:34 MEZ] übermittelt hatte: „Mä hät gseit, Pischte hät er spaat gseeh da…“ ["Man hat gesagt, er habe die Piste spät gesehen"]. Zu diesem Zeitpunkt befand sich die HB-IXM bei ungefähr 4.8 NM [8,9 km] Schrägdistanz vom VOR/DME Kloten. Der Kommandant stellte – im Gegensatz zu 21:05:27 UTC [22:05:27 MEZ] – keine Kontrolle der Distanz mehr an. Dies dürfte der Beginn eines zumindest teilweisen Verlustes des Situationsbewusstseins darstellen.

Kurze Zeit später, um 21:06:10 UTC [22:06:10 MEZ] erreichte die Maschine die MDA [minimum descent altitude, Mindesthöhe] von 2390 ft QNH [728,47m.ü.M.]. Der Kommandant stellte gleichzeitig fest: „…zwo vier, s’Minimum ["zwei vier, das Minimum"]…ground contact han ich ["Bodenkontakt habe ich"]…mer gönd wiiter im Moment ["wir gehen weiter im Moment"]…es chunnt füre…ground contact hämmer…mer gönd wiiter“ ["es kommt hervor...Bodenkontakt haben wir...wir gehen weiter"]. Der Kommandant war sich somit bewusst, dass er die Mindesthöhe für den Anflug erreicht hatte. Ein Bezug auf die Distanz zum VOR/DME Kloten wurde nicht gemacht. Obwohl die definierten Sichtbedingungen für ein Verlassen der MDA nicht gegeben waren, entschied sich der Kommandant weiter abzusinken. Für diesen Entscheid dürften unter anderem die folgenden Gründe ausschlaggebend gewesen sein: [S.111]

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[Kommandant Lutz hatte die Hügel nicht mehr im Kopf und war es gewöhnt, bei einem Landeanflug steiler als normal abzusinken]

• Es war zeitweise Sicht auf den Boden vorhanden.
• Der Kommandant hegte gemäss seiner Aussage die Erwartung, dass die Piste bald sichtbar würde.
• Der Kommandant war es von seinem langjährigen Einsatz auf dem Saab 340 gewohnt, - nachweisbar in Lugano - unter die Mindesthöhe für den Anflug abzusinken, auch wenn nur Sichtkontakt zum Boden und nicht zur Piste bestand. Wie die Beschreibung des Vorfalls vom Dezember 1995 zeigt, traute sich der Kommandant offenbar zu, ein solches Verfahren auch bei Nacht und unter Instrumentenbedingungen durchzuführen.

[Giga-Lüge des Abschlussberichts: Unterschlagung, dass die Profile die gefährlichen Hügel nicht beinhalten
Die Profile auf den Flugkarten ohne Hügel warnen nicht vor der blockierten Sicht und geben nicht an, dass man eine gewisse Strecke auf der Mindestsinkhöhe weiterfliegen muss, bis man die Piste sieht, wenn der anflug zu steil ausgeführt wurde].

[Lutz erwartet die Sicht auf die Piste bei 2,2 nautischen Meilen [4,07 km], ist aber noch 3,1 nautische Meilen [6,5 km] von der Pistenschwelle weg]

Aufgrund der meteorologischen Bedingungen war ein Sichtkontakt zur Piste höchst unwahrscheinlich, da sich die Maschine beim Durchfliegen der MDA [Mindestflughöhe] noch bei ungefähr 4.4 NM [8.15 km] Schrägdistanz zum VOR/DME Kloten bzw. 3.5 NM [6.48 km] zur Pistenschwelle befand. Um 21:06:22 UTC [22:06:22 MEZ] war eine Radarhöhe von 500 ft RA [152,4 m über dem Boden] erreicht und das ground proximity warning system lieferte die Meldung: „Five hundred“. Dieser call out löste möglicherweise ein Unbehagen aus, denn der Kommandant sagte unmittelbar darauf: „Sch*****, Zwee Meile hät er gseit, gseht er d’Pischte“ ["Scheisse, zwei Meilen hat er gesagt, sieht er die Piste"]. Ein weiteres Mal erinnerte sich der Kommandant an die Meldung der unmittelbar vorher gelandeten Maschine. Der Kommandant hatte sinngemäss richtig eine Distanz von 2 NM [4,07 km] zum VOR/DME Kloten verstanden, bei der CRX 3891 die Piste gesehen hatte. Da sich die HB-IXM zu diesem Zeitpunkt noch im Abstand von 3.1 NM [5,74 km] zur Pistenschwelle befand, war ein Sichtkontakt zur Piste immer noch nicht möglich. Aber auch in den folgenden Sekunden sprach der Kommandant nur über die Höhe, die das Flugzeug gerade durchflog.

Um 21:06:31 UTC [22:06:31 MEZ] las der Kommandant den Höhenmesser ab: „Zwöi Tuusig“. Da er während des gesamten Fluges seine Wahrnehmungen immer auch ausgesprochen hatte, kann davon ausgegangen werden, dass er in dieser Phase nur noch die Angaben des Höhenmessers beachtete. Die DME-Distanz kontrollierte er offenbar nicht mehr. Damit war das Bewusstsein über einen wesentlichen Parameter zur Anflugüberwachung verloren gegangen. Mit grosser Wahrscheinlichkeit versuchte der Kommandant in dieser Phase weiterhin Sicht auf den Boden zu gewinnen. Da er keine Sichtreferenzen mehr erwähnte, ist davon auszugehen, dass er keine mehr hatte. Eine Sekunde später, um 21:06:32 UTC [22:06:32 MEZ] gab das GPWS die Meldung „minimums“ aus, da 300 ft RA [91,44m über dem Boden] erreicht waren. Nochmals eine Sekunde später fragte der Kommandant zögernd: „...go around mache?“ Wäre zu diesem Zeitpunkt anstelle der Frage ein go around eingeleitet worden, so hätte, wie die Versuche im Simulator gezeigt haben, die Kollision mit den Bäumen eventuell noch knapp vermieden werden können.

Um 21:06:34 UTC [22:06:34 MEZ] entschied der Kommandant schliesslich, den Durchstart einzuleiten, möglicherweise weil die Hindernisse im Licht der Landescheinwerfer sichtbar wurden.

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Durchstartemanöver geschah wegen der Bodennähe
Das Durchstartemanöver geschah nicht, weil "Hindernisse im Licht der Landescheinwerfer sichtbar wurden", denn es gab geradeaus ausser Nebel nichts zu sehen, sondern das Durchstartemanöver geschah klar wegen der dringenden Warnung des Höhenradars. Das Flugzeug war nur noch ca. 50 m über dem Boden. Im Nebel und Schneefall war nach vorne KEINE Sicht vorhanden].

[Angebliche Übermüdung von Lutz und die Unterschlagung von Motiven]

2.2.2.3 Medizinische Aspekte - [maximale Einsatzzeit deutlich überschritten - Ruhezeiten leicht unterschritten - Faktor Übermüdung - Fehlerhäufigkeit]

Die Untersuchung ergab keine Anhaltspunkte für eine ganz oder teilweise für den Unfall verantwortliche medizinische Ursache. Insbesondere fehlen Hinweise auf eine plötzliche Flugunfähigkeit des Kommandanten aus medizinischen Gründen (obvious sudden incapacitation). Der Kommandant hatte an den zwei Tagen vor dem Unfall die erlaubten maximalen Einsatzzeiten deutlich überschritten und die vorgeschriebene Ruhezeit in der Nacht vor dem Unfall leicht unterschritten. Es ist somit davon auszugehen, dass er am Unfalltag tendenziell übermüdet war. Der Unfall passierte am Ende eines Tages an dem der Kommandant rund 15 Stunden wach gewesen ist. Durch seine nebenberufliche Tätigkeit [S.112]

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als IFR-Fluglehrer vor dem Linienflugdienst stand er zum Unfallzeitpunkt mehr als dreizehneinhalb Stunden im Einsatz. Ein längerer Arbeitsunterbruch, der beispielsweise
eine Erholung durch Schlaf ermöglicht hätte, fehlte. Das schlechte Wetter dürfte die Anstrengung während des ganzen Tages noch verstärkt und die Ermüdung begünstigt
haben. Eine derartige Ermüdung beeinträchtigt die Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit sowie die Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge und die Fehlerhäufigkeit nimmt zu. Dies entspricht den Beobachtungen während des Unfallfluges:

[Giga-Lüge: Lutz soll wegen Übermüdung zu schnell geflogen sein]

• Um 20:43:44 UTC [21:43:44 MEZ], während der Kommandant das approach briefing für den Anflug auf Piste 14 durchführte, machte der Copilot ihn auf eine zu hohe Geschwindigkeit aufmerksam: „Mer chömed glaub mit de speed ächli in rote Bereich ine“ ["Wir kommen - so glaube ich - ein Bisschen in den roten Bereich"]. Der Kommandant hatte offenbar während der Anflugbesprechung diesem Parameter zu wenig Beachtung geschenkt.

[Das Motiv für die hohe Fluggeschwindigkeit wurde unterschlagen: Schnell die Piste 14 zu erreichen
Für die hohe Geschwindigkeit gibt es ein klares Motiv, das vom Abschlussbericht der BfU unterschlagen wird: Flugkommandant Lutz wollte so schnell wie möglich die Piste 14 noch erreichen, um nicht auf den gefährlichen Anflug auf die Piste 28 abgeschoben zu werden].

[Flugkapitän Lutz beschreibt die Anflugkarte für Piste 28 - bezeichnet eine Kurve "nach Links" als "Linkskurve" - Lutz soll übermüdet gewesen sein]

• Während des zweiten approach briefings für den Anflug auf Piste 28 beschrieb der Kommandant seinen Plan kurz nach 20:52 UTC [21:52 MEZ] unter anderem wie folgt: „Wämer dä turn macht bi Ko…Komma Sächs Meile, Sächs Komma Föif Meile [12,04km] left turn und dänn dä Aaflug da gemäss Profil…“ ["Da macht man eine Kurve bei ,6 Meilen, 6,5 Meilen, eine Linkskurve, und dann kommt der Anflug gemäss dem Profil"]. Dabei beschrieb er einen left turn [Linkskurve]. Tatsächlich führt die Annäherung auf die Anfluggrundlinie aber über eine Rechtskurve. Der Kommandant beschrieb – ohne sich den Flugweg bildlich vorzustellen – was er auf der Anflugkarte sah: Die Anfluggrundlinie mit Kurs 275° führt auf einer Anflugkarte, deren Nordrichtung nach oben zeigt, nach links.

[Giga-Lüge: Die Unterschlagung, dass die Hügel im Profil fehlen
Das Profil für den Anflug auf Piste 28 sieht ohne die Hügel von Bassersdorf sehr harmlos aus, und so haben sich die Piloten dann auch gefühlt...]

[Flugkapitän Lutz lässt eine Abweichung vom Sollgleitweg zu - Lutz soll übermüdet gewesen sein]

• Möglicherweise bewertete der Kommandant auch die Abweichung vom Sollgleitweg bei 6 NM [11,1 km] Schrägdistanz vom VOR/DME Kloten nicht als genügend gross um eine Korrektur einleiten zu müssen, weil er übermüdet war.

[Giga-Lüge: Motiv für das unpräzise Verhalten: Der Abschlussbericht unterschlägt all die negativen Ereignisse des Flugs
Lutz hat - nachdem der Flug durch das Warten auf fehlende Passagiere ohne seine Schuld die Verspätung erhalten hatte und deswegen die gefährliche Piste 28 aufgezwungen erhalten hatte - seine Existenz und vor allem den arroganten Flughafen Zürich nicht mehr so ernst genommen und deswegen war ihm Präzision nicht mehr so wichtig].

[Der steile Sinkflug - Lutz soll übermüdet gewesen sein]

• Auch der Umstand, dass der Kommandant die Sinkgeschwindigkeit mit abnehmender Horizontalgeschwindigkeit nicht entsprechend verringerte und somit der Gleitweg zunehmend steiler wurde, könnte auf die Übermüdung zurückzuführen sein. Aus dem oben genannten ist zu schliessen, dass die Ermüdung die Kriterien für eine Beeinträchtigung der Flugtauglichkeit (subtle incapacitation) erfüllt.

[Giga-Lüge: Die Unterschlagung, dass Lutz steile Anflüge gewöhnt war
Lutz war es gewohnt, bei schlechtem Wetter steilere Anflüge durchzuführen: <Der Kommandant war es von seinem langjährigen Einsatz auf dem Saab 340 gewohnt, - nachweisbar in Lugano [1995] - unter die Mindesthöhe für den Anflug abzusinken, auch wenn nur Sichtkontakt zum Boden und nicht zur Piste bestand. Wie die Beschreibung des Vorfalls vom Dezember 1995 zeigt, traute sich der Kommandant offenbar zu, ein solches Verfahren auch bei Nacht und unter Instrumentenbedingungen durchzuführen> [Abschlussbericht, S.111]. Lutz hatte einfach die Hügel von Brütten bis Bassersdorf nicht mehr im Kopf].

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Lutz hat nicht ein einziges Mal gegähnt
Eine Übermüdung zeichnet sich vor allem durch Gähnen aus. Flugkapitän Lutz hat aber gemäss den Aufzeichnungen des Flugschreibers und des Cockpit-Mikrophons KEIN EINZIGES MAL GEGÄHNT. Hätte er gegähnt, dann wäre dies von der schweizerischen Ringier-Hetzpresse genüsslich gegen die Crossair ausgeschlachtet worden. Somit kann von Übermüdung des Flugkapitäns eigentlich KEINE Rede sein].

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Die Anweisung von Crossair-Chef Suter für niedrige Anflüge wird unterschlagen
Wikipedia schildert die Angabe des Richters bei der Gerichtsverhandlung in Bellinzona 2008. Demgemäss war es bei Crossair scheinbar normal, jeweils bei Bewölkung zu tief anzufliegen, um möglichst früh die Piste zu sehen, wie die Anweisung von Herrn Suter an neue Piloten zeigt: "So lud Suter neu eingestellte Copiloten zum Essen ein, wo er ihnen erklärte, dass gute Piloten die Mindestanflughöhe bei schlechtem Wetter unterschreiten würden, um noch landen zu können." [Wikipedia: Crossair 3597 web03]

[Dass dieses "Anflugverfahren" des zu niedrigen Anflugs auch mehr Fluglärm provoziert, war Crossair-Chef Suter und gewissen Crossair-Piloten scheinbar nicht bewusst].

[Copilot Löhrer]

2.2.3 Copilot (L)
2.2.3.1 Allgemeines
Der Copilot wies eine geradlinige Ausbildung zum Berufspiloten mit Instrumentenberechtigung auf und besass ein frozen ATPL, da er bereits einen Theoriekurs für Verkehrspiloten besucht und die entsprechenden Prüfungen bestanden hatte. Seine Gesamtflugerfahrung war mit knapp 500 Stunden gering. Auf dem Unfallmuster wies er jedoch eine leicht höhere Flugerfahrung als der Kommandant auf, da er rund zwei Monate früher seinen Einsatz auf der Avro RJ 85/100 begonnen hatte. Der Copilot wurde von Zeugen übereinstimmend als empfindsam und freundlich beschrieben. Während des Auswahlverfahrens für Copiloten der Crossair, stellte man fest, dass der Copilot die Tendenz hatte, sich unterzuordnen. Er wurde als vital, aber nicht kämpferisch sondern nach Harmonie strebend beschrieben. Diese Eigenschaften sind an sich noch kein Hindernis für eine erfolgreiche Pilotenlaufbahn, wenn im Flugbetrieb und bei der Ausbildung der Persönlichkeitsentwicklung Rechnung getragen wird. [S.113]

[Giga-Lüge: Unterschlagung, dass "Harmonie" im Zweifelsfall nachteilig ist
Das streben "nach Harmonie" ist im Zweifelsfall nachteilig und hat in diesem Falle 24 Menschenleben gekostet. Im Alarm-Fall bei einer Landung bei Nacht und Nebel darf man keine Harmonie vorspielen, sondern muss präzise arbeiten und auf Fehler hinweisen, bis sie korrigiert sind. Somit fehlte dem Copiloten die wichtige Fähigkeit, auf der Korrektur von Fehlern bis zuletzt zu bestehen. Er hatte ja vorher bereits auf Fehler hingewiesen, da meinte er vielleicht, nun sei es doch genug gewesen und er sage nichts mehr - Falsch, ein Flug ist erst dann zu Ende, wenn 0 km/h erreicht sind und die Türen aufgehen. Und die Landung ist der gefährlichste Teil eines Fluges.

Wenn man allerdings das Profil ohne die gefährlichen Hügel ansieht, dann weiss man, wer da Daten nicht beachtet hat - der Jeppesen-Kartenverlag - und es ist auch bekannt, wer diese Karten nie kontrolliert hat - das BAZL und Verkehrsminister Leuenberger, der die Leute bei Nacht und Nebel ohne jede Kontrolle über die Piste 28 schickte].

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2.2.3.2 Medizinische Aspekte
Die Untersuchung ergab keine Anhaltspunkte für eine ganz oder teilweise für den Unfall verantwortliche medizinische Ursache. Insbesondere fehlen Hinweise auf eine plötzliche gänzliche oder teilweise Flugunfähigkeit des Copiloten aus medizinischen Gründen (obvious bzw. subtle sudden incapacitation).

2.2.4 Zusammenwirken zwischen Kommandant und Copilot (L-L)
2.2.4.1 Allgemeines - [der Flugkapitän war auf 2 Flügen der Fluglehrer des Copiloten gewesen]
Der Kommandant vereinte auf sich eine rund vierzigmal grössere Gesamtflugerfahrung als der Copilot und war wesentlich älter als er. In diesem Fall führte dies zu einem deutlichen Autoritätsgefälle zwischen den Flugbesatzungsmitgliedern. Der Umstand, dass der Copilot während seiner Instrumentenflugausbildung bei der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy den Kommandanten bereits als Fluglehrer erlebt hat, dürfte in diesem Zusammenhang wohl nur eine untergeordnete Rolle spielen, da lediglich zwei gemeinsame Schulungsflüge durchgeführt worden sind. Hingegen wurde das Autoritätsgefälle noch dadurch verstärkt, dass der Kommandant den Copiloten von 20:37:25 UTC [21:37:25 MEZ] an während rund zwei Minuten ausführlich über die Interpretation eines Pistenzustandsberichtes belehrte und ihn so in eine Schülerrolle versetzte. Da der Copilot unmittelbar vorher den runway report von Zürich-Kloten annähernd vollständig und korrekt entschlüsselt hatte, war die Erklärung eigentlich nicht nötig. Der Copilot machte denn auch während der Ausführungen des Kommandanten einen eher uninteressierten Eindruck.

2.2.4.2 Fortsetzung des Fluges unter die Mindesthöhe für den Anflug
Der Kommandant entschied sich, beim Erreichen der minimum descent altitude weiter zu sinken, obwohl kein Sichtkontakt zur Anflugbefeuerung bzw. zur Piste vorhanden war. Aus Sicht der Fehleranalyse war dies ein Fehler, bei dem Verfahrensvorgaben nicht eingehalten wurden. Die Aufgabe des Copiloten war es unter anderem, die Arbeit des Kommandanten zu überwachen und Fehler wenn möglich schon im Ansatz zu erkennen und zu verhindern. Wie das Unfallgeschehen zeigt, ist dies im vorliegenden Fall aus folgenden Gründen nicht gelungen:

[Die Instruktion für den gefährlichen Anflug auf Piste 28 war viel zu kurz - kein detaillierter Handlungsplan]

• Beim approach briefing für den standard VOR/DME approach 28 zwischen 20:51:56 UTC und 20:53:05 UTC [21:51-21:53 MEZ] fand zwar eine Besprechung der Angaben auf der Anflugkarte statt. Ein eigentliches Konzept für die Anfluggestaltung wurde hingegen nicht entwickelt, bzw. nicht kommuniziert. Es wurde insbesondere nicht festgelegt, in welcher Hinsicht beim Konfigurieren des Flugzeuges von den Standardverfahren abgewichen werden sollte, wie der Geschwindigkeitsabbau zu erfolgen habe und in welchem Abstand zur Piste der Instrumentenanflug beendet werden sollte. Das Fehlen eines solchen Handlungsplans hat es dem Copiloten erschwert, das tatsächliche Geschehen zeitgerecht beurteilen zu können.

[Die eingestellte Sinkrate wurde nachher nicht der abnehmenden Geschwindigkeit angepasst]

• Der Entscheid, das Flugzeug erst nach dem final approach fix für die Landung zu konfigurieren und diese Konfiguration während des gesamten Endanfluges laufend zu ändern, machte es für beide Besatzungsmitglieder schwieriger, den Gleitweg des Flugzeuges zu überwachen bzw. dessen Entwicklung zeitlich vorherzusehen. Diese Überwachung erfolgte nicht oder nur ungenügend, was dadurch belegt wird, dass der Kommandant um 21:04:36 UTC [22:04:36 MEZ] eine Sinkrate von rund 1000 ft/min [304,8 m/min.] wählte, die zur aktuellen Geschwindigkeit des Flugzeuges von 160 kt [296 km/h] passte. Diese Sinkrate wurde anschliessend nicht mehr der abnehmenden Horizontalgeschwindigkeit angepasst. Die Folge daraus war, dass der Gleitweg der HB-IXM im Vergleich zum nominalen [S.114]

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Gleitpfad zunehmend steiler wurde und die Maschine unter diesen geriet (vgl. Anhang 10).

[Der Copilot hat die letzten Punkte des Checks noch gar nicht abgeschlossen, als die Abweichungen beim Anflug zunehmen]

• Auch für den Copiloten bot sich der erste Hinweis, dass der Anflug nicht auf dem vorgesehenen Gleitweg verlief, um 21:05:21 UTC [22:05:21 MEZ], als sich das Flugzeug in einer Schrägdistanz von 6 NM [11,1 km] vom VOR/DME Kloten befand. Der Kommandant erwähnte diesen Punkt, reagierte aber auf die vorhandene Höhenabweichung nicht. Der Copilot war zu diesem Zeitpunkt noch mit den letzten Punkten des check for approach beschäftigt und somit in einer ungünstigen Ausgangslage für eine Überwachung des Kommandanten. Auch in den folgenden Sekunden war der Copilot wieder mit Manipulationen beschäftigt und nahm Kontakt mit der Platzverkehrsleitstelle Zürich tower auf.

[Abschlusskontrollen ohne Probleme]

• Kurze Zeit später, um 21:05:36 UTC [22:05:36 MEZ] begann wieder eine Abfolge von Tätigkeiten, die beide Besatzungsmitglieder beschäftigte und eine Kontrolle des Anflugwinkels erschwerte. Kommandant: „Flaps 33“ – Copilot: „Speed checked, flaps 33 selected“, Kommandant: “Final check” – Copilot: “Final check, confirm three greens” – Kommandant: “Is checked”. Kommandant, in Bezug auf die Anfluggeschwindigkeit (Vref+5 kt): „Hundert sächzäh (116)“ – Copilot: „Full flaps…set” – Kommandant: “Checked” – Copilot: “Cabin report received” – Kommandant: “Received” – Copilot: “Landing clearance to go” – Kommandant: “Isch to go” – Copilot: “Jawohl”.

[15 Sekunden bis zur Mindestsinkhöhe von 2400 Fuss sollen nicht genug Zeit für eine Instrumentenkontrolle sein?]

• Als die beschriebenen Tätigkeiten abgeschlossen waren, befand sich die HB-IXM bei ungefähr 3.9 NM [7,2 km] zur Pistenschwelle und noch etwa 200 ft [60,96 m] über der MDA [minimum descent altitude, Mindesthöhe]. Die verbleibenden 15 Sekunden bis zum Erreichen der Mindesthöhe für den Anflug waren für den Copiloten wahrscheinlich zu kurz, um sich wieder ein vollständiges Bild von der aktuellen Situation machen zu können.

[Giga-Lüge: 15 Sekunden sind Zeit genug für eine Instrumentenkontrolle - aber auch der Copilot hatte die Hügel nicht im Kopf
Die 15 Sekunden haben ausgereicht, um Fehler zu erkennen und um auf den Höhenmesser und Distanzmesser zu schauen. Es wäre nun Zeit gewesen, die Distanz zu erwähnen, und es hätte eine Klarstellung gegeben. Aber auch der Copilot hatte die Hügel nicht mehr im Kopf, die auf der Karte fehlten...]

[Der Fluglehrer Lutz verletzt die Grundregel und sinkt unter die Mindesthöhe ohne Sicht auf die Piste]

• Die Aufzeichnungen des cockpit voice recorder belegen, dass die Kommunikation und die Zusammenarbeit zwischen dem Kommandanten und dem Copiloten ruhig und sachlich geschahen. Die ausgesprochene Ruhe, die der Kommandant fast durchgehend an den Tag legte, hat beim Copiloten mit grosser Wahrscheinlichkeit den Eindruck eines erfahrenen Vorgesetzten erweckt, der überlegt und bewusst handelte. Dies dürfte einer der Hauptgründe sein, warum der Copilot nicht intervenierte, als der Kommandant um 21:06:10 UTC [22:06:10 MEZ] den Sinkflug unter die Mindesthöhe für den Anflug fortsetzte. Die Tatsache, dass er leise „Zwei, Vier“ sagte, als das Flugzeug die Mindesthöhe durchflog, zeigt, dass auch er sich über die aktuelle Höhe der Maschine bewusst war. Ob er diese Höhe auch in einen Bezug zur Entfernung von der Piste brachte, muss offen bleiben.

[Giga-Lüge: Der Abschlussbericht unterschlägt, dass die beiden Piloten die Hügel von Brütten bis Bassersdorf einfach vergessen haben]

[Der Copilot schweigt zum Unterschreiten der Mindesthöhe und sagt gar nichts mehr]

• Während den nächsten 24 Sekunden, die nach dem Durchfliegen der MDA [minimum descent altitude, Mindesthöhe] bis zum Einleiten des Durchstartversuchs verstrichen, sind keine Äusserungen oder Handlungen des Copiloten dokumentiert. Aufgrund seiner Ausbildung und seiner Fähigkeiten darf angenommen werden, dass er in der Lage war, das Absinken unter die MDA [Mindesthöhe] ohne genügende Sichtreferenzen als Fehler zu erkennen. Er unternahm jedoch keinen Versuch, die Weiterführung des Fluges unter die minimum descent altitude zu verhindern.

[Giga-Lüge: Der Abschlussbericht unterschlägt, dass eine zu tiefe Anflughöhe mehr Fluglärm ergibt
Der Abschlussbericht des BfU verschweigt komplett, dass zu tiefe Anflüge den Fluglärm in der Region des Flughafens massiv erhöhen und schon aus diesem Grund eigentlich ein zu tiefer Anflug absolut asozial und egoistisch ist].

[Fehlende, gegenseitige Überwachung]

2.2.4.3 Crew Resource Management
Der Kommandant wurde in seiner Laufbahn erst in den letzten Jahren mit Ausbildung in crew resource management (CRM) konfrontiert. Eine solche Aus- und Weiterbildung hat unter anderem zum Ziel, Verhaltensmuster und Einstellungen von Besatzungsmitgliedern so zu verbessern, dass die Zusammenarbeit optimiert wird. Erfahrungsgemäss dauert dieser Prozess mehrere Jahre. Das Unfallgeschehen zeigt, dass eine effiziente Zusammenarbeit, welche eine optimale Ausnützung der Besatzung insbesondere [S.115]

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für die gegenseitige Überwachung beinhaltet, nur ungenügend vorhanden war. Auch der Copilot hatte eine entsprechende Ausbildung genossen. Das Unfallgeschehen belegt, dass ein Transfer der Kursinhalte in den Alltag nicht in ausreichendem Masse stattgefunden hat. Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass sich die unzweckmässigen Entscheide und Handlungen erst durch die Kombination der Besatzungsmitglieder zu einem fatalen Ereignis entwickeln konnten (vgl. Sicherheitsempfehlung 2002-1).

[Giga-Lüge: All die frustrierenden Ereignisse des Fluges mit der Verspätung wegen abwesender Passagiere etc. werden nicht erwähnt
Es lag nicht an den Besatzungsmitgliedern, sondern beide Piloten waren einem gewissen Frust ausgesetzt. Die Tatsachen,
-- dass die Verspätung des Fluges auf das vergebliche Warten auf Passagiere zustandekam
-- dass aufgrund der Verspätung dann Crossair 3597 auf die Piste 28 abgeschoben wurde
-- dass aufgrund dessen neuer Frust aufkam, weil alle Instruktionen erneut gemacht werden mussten
-- dass aufgrund dieser Ereignisse BEIDE Piloten - Flugkapitän UND Copilot - in einem unterdrückten Frust waren.
All diese Tatsachen werden im Abschlussbericht nicht gedeutet sondern unterschlagen. Das heisst, die Kompetenz des BfU und der Unterabteilung für Flugunfalluntersuchungen ist anzuzweifeln...]

2.2.5 Zusammenwirken zwischen Flugbesatzung und Flugzeug (L-H)
2.2.5.1 Allgemeines
Bei der Betrachtung des Zusammenwirkens zwischen Besatzung und Flugzeug (L-H) stand die Betrachtung Mensch – Maschine im Vordergrund. Dabei wurde nicht nur das Flugzeug an sich, sondern auch dessen Ausrüstung, insbesondere die während des Fluges verwendete Dokumentation des Anflugverfahrens berücksichtigt. Zunächst muss als wichtige Voraussetzung festgehalten werden, dass das Flugzeug HB-IXM bis zur Kollision mit den ersten Hindernissen lufttüchtig war. Insbesondere funktionierten alle Flugführungs- und Navigationsgeräte einwandfrei. Die Startschwierigkeiten der APU [auxiliory power unit, Hilfsaggregat] während des Anfluges, die zu einem zweiten Anlassvorgang führten, hatten keinen Einfluss auf das Unfallgeschehen. Das Hilfsaggregat lief um 21:00:04 UTC [22:00:04 MEZ] an, bevor der Sinkflug für den Endanflug begonnen wurde.

Durch die korrekte Einstellung des Referenzdruckes an den Höhenmessern um 20:58:13 UTC [21:58:13 MEZ] und einen entsprechenden Quervergleich schuf die Besatzung die Ausgangslage um einen wichtigen Parameter für die Durchführung eines non presicion approach, die Höhe über Meer, korrekt messen zu können.

2.2.5.2 Einsatz der Flugführungs- und Navigationsausrüstung - [die Einstellung des Autopiloten für den Landeanflug]

UUm 20:59:25 UTC [21:59:25 MEZ] erwähnte der Kommandant: „LNAV isch dine, das tüemer den schnäll mit em LNAV flüüge detä... uf hundertachtesiebzig (178)“ – LNAV ist drin, das fliegen wir rasch mit dem LNAV dort… auf hundert achtundsiebzig. Zu diesem Zeitpunkt hatte er mit grosser Wahrscheinlichkeit die folgende Route eingegeben: ZUE - D178F - KLO* - KLO** - RW28. Der Autopilot arbeitete im mode VORNAV1 und es war ein inbound course von 125° zum VOR ZUE eingegeben worden. Um 21:00:06 UTC [22:00:06 MEZ] meldete der Kommandant: „LNAV isch engaged, da simmer praktisch druffe... dän hämer hundert achtesibzig (178) dä Kurs“ – LNAV ist engaged [eingeschaltet], da sind wir praktisch drauf… dann haben wir hundertachtundsiebzig als Kurs. In diesem Moment wurde der Autopilot in den mode LNAV1 geschaltet und mit grosser Wahrscheinlichkeit gleichzeitig ein DTO nach ZUE eingegeben. Ebenfalls gleichzeitig drehte der Kommandant seinen VOR course selector auf 178°.

[Die Einstellung des VOR/DME für den Landeanflug - Fixpunkt D178F wird passiert]

Um 21:00:17 UTC [22:00:17 MEZ] wählte der Kommandant die VOR/DME Frequenz von 114.85 MHz (KLO) im preselect window seines VOR/ILS/DME control panels. Aktiv gewählt war zu diesem Zeitpunkt noch immer ZUE. Es ist wahrscheinlich, dass der Kommandant auf seinem EFIS control panel LNAV als primary course (CRS) und VOR1 als 2nd course gewählt hatte. Der Copilot hatte auf seinem EFIS control panel wahrscheinlich LNAV als primary course (CRS) und VOR2 als 2nd course selektiert. Da der LNAV selector in der Stellung LNAV1 stand, erschien auf beiden navigation displays (ND) „LNAV1“ in gelber Farbe. Um 21:01:14 UTC [22:01:14 MEZ] erwähnte der Kommandant folgendes: „Guet, das stimmt überii s’LNAV und de radial, den gan ich mit dem füre uf Chlote, mit em inbound track 275“ – Gut, das stimm überein, das LNAV und der radial, dann gehe ich mit diesem vorwärts [S.116]

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nach Kloten, mit inbound track 275. Der Copilot hatte auf seiner Seite einige Sekunden zuvor einen VOR course von 275° gewählt. Um den VOR radial mit dem LNAV track vergleichen zu können, hatte der Kommandant möglicherweise seinen 2nd course auf VOR2 umgeschaltet. Er bekundete nun auch seine Absicht im LNAV mode weiter bis nach Kloten zu fliegen. Kurze Zeit später hatte auch der Kommandant den VOR course auf seiner Seite auf 275° umgestellt.

[Wechsel vom LNAV mode zum VOR mode - die "VOR-Standlinie" - Fixpunkt D8KLO wird passiert - Sinkgeschwindigkeit]

Um 21:03:38 UTC [22:03:38 MEZ] schlug der Copilot vor, das VOR vorzuwählen, wie es den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens entspricht (PIH AVRO RJ85/100 procedure 15.1, standard GNS-X procedures). Der Kommandant war immer noch überzeugt, dass es besser wäre, den Anflug im LNAV mode fortzuführen. Er ging dann aber auf den Vorschlag des Copiloten ein und wählte den VOR mode um 21:03:52 vor [22:03:52 MEZ]. Um 21:04:15 UTC [22:04:15 MEZ] erreichte das Flugzeug die gewählte VOR-Standlinie und behielt diese bei (VOR capture). Der Autopilot blieb bis zum Unfallzeitpunkt im VOR mode. Während des step down descent wurde der Autopilot abwechslungsweise im ALT mode und im VertSpd mode betrieben. Um 21:04:23 UTC [22:04:23 MEZ] hatte CRX3597 den Fixpunkt D8KLO (KLO*) auf einer Höhe von 4000 ft QNH [1219,2 m.ü.M.] erreicht und begann daraufhin mit einer Sinkgeschwindigkeit von vorerst 1000 ft/min [304,8m/min.] abzusinken.

[Da die Geschwindigkeit immer mehr reduziert wurde, die Sinkgeschwindigkeit aber nicht, wurde der Sinkflug immer steiler, und auch der Fluglärm immer mehr. Vom Fluglärm durch zu tiefe Anflüge ist aber nirgendwo die Rede...]

Um 21:06:34 UTC [22:06:34 MEZ] wurde der Autopilot ausgeschaltet und ein manueller go around eingeleitet.

[Schalterstellungen nach dem Absturz im Geissbühl am Hügel Langetholz zwischen Bassersdorf und Birchwil]

Nach dem Unfall wurden folgende Schalterstellungen gefunden:

Ort	Bedieneinheit	Stellung
instrument panel links	EFIS Umschalter	NORM Schutzkappe intakt
	EFIS 1 MSTR (lever lock switch)	ON
display dimming panel	Drehknopf für das Wetterradar im Gegenuhrzeigersinn	am Anschlag
instrument panel rechts	EFIS 2 MSTR (lever lock switch)	ON
EFIS control panel links	bearing selector (BRG)	VOR
	range selector (RNG)	10
	course selector (CRS)	OFF
	format	MAP
EFIS control panel rechts	bearing selector (BRG)	OFF
	range selector (RNG)	10
	course selector (CRS)	LNAV
	format	MAP
		[S.117]

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[Interpretation der Schalterstellungen]

Es ist anzunehmen, dass der Kommandant den CRS selector auf seinem EFIS control panel während des Endanfluges in die Stellung OFF gebracht hatte um den navigation display (ND) zu entlasten (declutter). In dieser Situation hatte er als 2nd course mit hoher Wahrscheinlichkeit VOR 2 gewählt. Da auf dem VOR/ILS/DME control panel der DME selector auf HOLD stand, wurde auf dem ND des Kommandanten, zusätzlich zum VOR bearing und dem VOR course auch die VOR deviation angezeigt. Es ist anzunehmen, dass der Copilot die gefundenen Einstellungen für den gesamten Anflug gewählt hatte und dass er als 2nd course das VOR 2 gewählt hatte. Auch auf seinem VOR/ILS/DME control panel stand der DME selector auf HOLD, sodass er auf dem ND nebst der LNAV-Präsentation den VOR course und die VOR deviation zur Verfügung hatte. Das VOR bearing stand ihm jedoch auch auf dem DBI nicht zur Verfügung. Zusammenfassend kann bezüglich des Einsatzes der Flugführungs- und Navigationsausrüstung festgehalten werden:

Die Anzeige auf dem Navigationsbildschirm des Piloten kann sehr vielfältig ausgewählt werden. Durch die Wahl des CRS selector und des 2nd CRS push buttons sind sehr viele Kombinationen möglich. Eine genaue Aussage bezüglich der gewählten Anzeige kann deshalb nicht gemacht werden, weil diese Manipulationen nirgends aufgezeichnet werden. Nichtsdestotrotz lässt sich aus den gefundenen Stellungen der Schalter am Flugzeugwrack mit grosser Wahrscheinlichkeit sagen, wie die Anzeigen für den Endanflug gewählt wurden. Nicht erklärbar ist, warum der Schalter am control panel in der Stellung LNAV 1 war und nicht, wie es den normalen Crossair Flugverfahren entspricht, in der Stellung SPLIT. Die gewählte Darstellung scheint nicht optimal gewesen zu sein. Dies war aber mit grösster Wahrscheinlichkeit nicht unfallrelevant.

2.2.5.3 Warnungen - [Vergleich TAWS mit Geländedaten - GPWS ohne Geländedaten]
Das Flugzeug behielt rund eine Minute vor dem Einleiten des Durchstarts eine konstante Sinkrate von 1200 ft/min [365,76m/min.] bei. Die Untersuchung ergab, dass sich die Bewegungsparameter der Maschine während des gesamten Endanfluges knapp ausserhalb der Hüllkurven des mode 1 – excessive sinkrate und mode 2B – excessive terrain closure rate befanden. Aus diesem Grund wurde keine Warnung des GPWS ausgelöst.

Ein terrain awareness and warning system (TAWS) hätte gegenüber dem im Unfallmuster verwendeten ground proximity warning system (GPWS) mehrere Vorteile gehabt. Nähert sich das Flugzeug in Landekonfiguration zu weit weg von der Piste dem Boden, wird eine optische und akustische Warnung generiert. Dies ist möglich, weil das TAWS Zugriff auf eine topografische Datenbank des Geländes rund um den Flughafen hat. Ein solches System hätte die gefährliche Annäherung der HB-IXM an das Gelände nördlich von Bassersdorf frühzeitig erkennen und die Besatzung entsprechend warnen können. Es ist zu erwähnen, dass zum Zeitpunkt des Unfalls für das Baumuster AVRO 146- RJ100, Mark I (HB-IXM) noch keine genehmigten Einbaudokumente (service bulletin oder ähnliche) für eine Umrüstung vom GPWS auf ein TAWS, welches die Anforderungen von TSO C151, Class A erfüllt, vorlagen. Aufgrund der Vorgaben der JAA muss diese Umrüstung bis 1. Januar 2005 vollzogen sein. Diese Umrüstung betrifft auch die AVRO 146-RJ85 Flotte. Die AVRO 146-RJ100 Mark II Flugzeuge waren bereits bei der Ablieferung mit einem TAWS ausgerüstet. Es handelte sich dabei um das von Honeywell [S.118]

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hergestellte enhanced ground proximity warning system (EGPWS), welches die Anforderungen von TSO C151, Class A erfüllt. Um den Prozess zu beschleunigen, hatte das BFU bereits früh in der Untersuchung die Sicherheitsempfehlung 2002-5 herausgegeben.

2.2.5.4 Call Outs
Die durch die synthetische Stimme des GPWS ausgegebenen Hinweise zur Höhe bei 500 ft RA („five hundred“) [152,4 m Flughöhe] bzw. 300 ft RA („minimums“) [91,44 m Flughöhe] sprachen normal an und lösten bei der Flugbesatzung gewisse Reaktionen aus: Bei 500 ft RA setzte Unbehagen ein und kurz nach dem call out „minimums“ wurde erwogen, einen Durchstart einzuleiten.

2.2.5.5 Fehlende Hindernisse auf den Anflugkarten
In der Anflugkarte 13-2 vom 13. November 2000 des Jeppesen route manual, die von der Besatzung benutzt wurde, waren im Endanflugsektor der Piste 28 keine Flughindernisse eingetragen. In der Anflugkarte LSZH AD 2.24.10.7-1 des Schweizer Luftfahrthandbuches AIP, die im Unfallzeitpunkt gültig war, waren zwei Flughindernisse verzeichnet. Die HB-IXM kollidierte mit dem nördlichen dieser beiden Hindernisse, ein Hügel mit einer Hindernisbefeuerung auf 1880 ft AMSL [573 m.ü.M.]. Es ist nicht auszuschliessen, dass der Kommandant seinen Entscheid, ohne genügende Sichtreferenzen unter die MDA abzusinken nochmals überdacht hätte, wenn diese Hindernisse auf der Anflugkarte ersichtlich gewesen wären (vgl. Sicherheitsempfehlung bezüglich Darstellung des Geländeprofils auf Anflugkarten).

2.2.6 Beziehung zwischen Flugbesatzung und Verfahren (L-S)
2.2.6.1 Allgemeines
Bei der Betrachtung der Beziehung zwischen Flugbesatzung und Verfahren (L-S) standen Anwendung und Umsetzung von allgemeinen Flugregeln bzw. den durch das Flugbetriebsunternehmen festgelegten Verfahren im Vordergrund.

2.2.6.2 Übergang vom Instrumentenflug zum Sichtflug - Lichter von Kollbrunn - Lichter von Nürensdorf
Um 21:03:36 UTC [22:03:36 MEZ], als sich die Maschine in der Rechtskurve auf die Anfluggrundlinie des standard VOR/DME approach 28 befand, erwähnte der Kommandant erstmals, dass er über eine gewisse Sicht auf den Boden verfügte: „Ground contact hämmer…“- ground contact haben wir. Aufgrund der Position des Flugzeuges könnte er zu diesem Zeitpunkt die Lichter von Kollbrunn links unten gesehen haben. Zwischen 21:05:55 UTC und 21:06:21 UTC [22:05:55-22:06:21 MEZ] sprach der Kommandant nochmals von ground contact und nahm diesen Umstand als Begründung für ein Absinken unter die Mindesthöhe für den Anflug. Während dieses Zeitraumes überflog das Flugzeug Nürensdorf, und es ist nahe liegend, dass der Kommandant die Lichter dieser Ortschaft gesehen hat. Die Besatzung des kurz vorher auf Piste 28 gelandeten Fluges CRX 3891 meldete, dass sie erst bei einer Distanz von ungefähr 2.2 NM [2,2 nautische Meilen, 4,07 km] zum VOR/DME Kloten die Piste sehen konnte. Aufgrund dieser Meldung und auch mit Blick auf die allgemeinen Wetterbedingungen auf dem Flughafen Zürich zu diesem Zeitpunkt, kann mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass die Besatzung von Crossair Flug CRX 3597 während ihres Anfluges Sichtkontakt mit der Anflug- oder Pistenbeleuchtung hatte. Damit [S.119]

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waren die durch JAR-OPS 1 bzw. die im operations manual part A (OM A) des Flugbetriebsunternehmens festgelegten Kriterien für eine Fortsetzung des Sinkfluges unter die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) nicht gegeben. Der Erfahrungshintergrund des Kommandanten und die Ausbildungsunterlagen des Copiloten belegen, dass diese Kriterien beiden Besatzungsmitgliedern bekannt waren, zumal diese Kriterien schon in den früheren Verfahrensvorgaben definiert wurden und nicht erst bei Einführung von JAR-OPS 1 im Jahre 1998. Die Bemerkungen des Kommandanten bezüglich der Bodensicht zeigen, dass er zumindest zeitweise nach draussen schaute. Aufgrund der Aufgabenverteilung war er fliegender Pilot und demnach für die Führung des Flugzeuges nach Instrumenten zuständig.

[Flugkommandant Lutz hätte nur die Instrumente überwachen sollen]
Vor allem die Aussagen des Kommandanten zwischen 21:05:55 UTC und 21:06:21 UTC [22:05:55-22:06:21 MEZ] lassen den Schluss zu, dass er sich zunehmend nach den nur ungenügenden Sichtreferenzen orientierte. Dieser unbewusste Wechsel zwischen Instrumentenflug und Sichtflug hat es ihm möglicherweise erschwert, die tatsächliche Position des Flugzeuges zur Piste in Bezug auf dessen Flughöhe zu erkennen. Die Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens (vgl. Kap. 1.17.1.8, OM A 8.4.7.4.15.2 Co-operation on changeover to visual flying) sehen eine klare Aufgabenverteilung zwischen pilot flying und pilot not flying für diese Flugphase vor. Die Flugbesatzung hat sich nicht an diese Vorgaben gehalten.

Wie die Untersuchung zeigte, hat der Kommandant in vergleichbaren Situationen schon ähnliche Entscheidungen gefällt und Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens auf eigene Weise interpretiert. Möglicherweise hat auch der Copilot schon ähnliche Abweichungen von Verfahrensvorgaben erlebt, was ein weiterer Grund dafür wäre, dass er nicht intervenierte.

2.2.6.3 Konfiguration während eines non precision approach
Die Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens sowie die PANS-OPS sahen vor, dass das Flugzeug vor dem Erreichen des final approach fix (FAF) für die Landung konfiguriert sein sollte. Die dadurch praktisch unveränderte Fluglage vereinfacht die Einteilung und Überwachung des Gleitweges während des Endanfluges. Ohne dies bei der Anflugbesprechung zu erwähnen, entschied sich der Kommandant, den Anflug schneller als vorgesehen zu beginnen und die Konfiguration des Flugzeuges während des Endanfluges laufend zu ändern. Dieses Vorgehen hätte eine laufende Anpassung der Sinkrate an die Geschwindigkeit erfordert, die aber unterblieb (vgl. Anhänge 4 und 10).

[Flugkapitän Lutz scheint mit seinem hastigen Verhalten beim Anflug seine Angst vor Instrumentalanflügen überspielen zu wollen - und jede Kontrolle der Fluglotsen fehlt].

2.2.6.4 Altitude setting während eines non precision approach
Das Flugbetriebsunternehmen schrieb im pilots information handbook und in den AVRO RJ training guidelines vor, dass kurz vor dem Erreichen des final approach fix auf dem mode control panel (MCP) die go around altitude vorzuwählen sei. Die step altitudes musste die Besatzung gemäss dieser Vorschrift mit dem altitude hold mode des Autopiloten gewährleisten. Das Verlassen der jeweiligen Höhe wurde über den vertical speed mode eingeleitet. Früher wurde gemäss den Vorschriften des pilots information handbook während des Endanfluges die minimum descent altitude (MDA) auf dem MCP eingestellt. Dieses Verfahren schuf ein Sicherheitsnetz, weil damit, ohne Eingriff durch den Piloten, ein automatischer level off auf der MDA durchgeführt wurde, sofern der Autopilot zugeschaltet war. Der Hersteller des Unfallmusters überliess die Einstellung der Höhe auf dem mode control panel den Betreibern. [S.120]

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Die Besatzung des Unfallflugzeuges hielt sich in Bezug auf das Setzen der go around altitude an die gültigen Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens. Diese haben gegenüber dem früheren Verfahren der Crossair den Nachteil, dass ein zusätzliches Sicherheitsnetz eliminiert wurde. Ob der Kommandant beim Erreichen der MDA den Übergang des Flugzeuges in den Horizontalflug unterbunden hätte, falls das frühere Verfahren zur Anwendung gekommen wäre, muss offen bleiben.

2.2.7 Schnittstelle Flugbesatzung – Umgebung (L-E)
2.2.7.1 Allgemeines
Bei der Betrachtung der Schnittstelle „Flugbesatzung – Umgebung“ standen das Verhalten voraus fliegender Flugzeuge, die Wettersituation, die Flugsicherung, die Auslegung des Anfluges sowie das Flugbetriebsunternehmen und die Aufsichtsbehörde im Vordergrund.

2.2.7.2 Voraus fliegende Flugzeuge
Wenige Minuten vor dem Unfallflugzeug landeten zwei Flugzeuge des gleichen Flugbetriebsunternehmens mit den Flugnummern CRX 3891 und CRX 3797 nach dem gleichen Anflug auf der Piste 28. Der Kommandant realisierte zumindest, dass Flugnummer CRX 3891 vor ihm landen konnte. Es ist nicht auszuschliessen, dass diese Feststellung einen gewissen Erfolgsdruck schuf oder zumindest die Hoffnung weckte, dass eine Landung bei den herrschenden Wetterbedingungen möglich sei.

2.2.7.3 Wettersituation und Wetterminima
Die Wettersituation im Unfallzeitpunkt erlaubte nach den damals gültigen Wetterminima einen Anflug auf die Piste 28. Die vorhandene meteorologische Sicht und die Wolken im Anflugsektor der Piste 28 liessen aber gemäss der Wettermeldung von CRX 3891 einen Anflug nur zu, wenn auf der MDA [Mindestflughöhe] horizontal bis zu einer Distanz von ca. 2.2 NM [4,07 km] zum VOR/DME Kloten geflogen wurde. Der Endanflug nach Sicht von dieser Position aus entspricht einem Gleitweg von rund 6° (vgl. Anhang 11). Dies ist als steil zu bezeichnen, für grössere Flugzeuge unzweckmässig und birgt ein generelles Risiko im Hinblick auf einen unstabilisierten Endanflug in geringer Höhe. Für den standard VOR/DME approach 28 war im Unfallzeitpunkt für Flugzeuge der Kategorien C und D eine minimale Pistensichtweite von 2000 m publiziert. Sind solche Sichtbedingungen vorhanden, können die ersten approach lights frühestens bei einer Distanz von 2.3 NM [4,26 km] zum VOR/DME Kloten erkannt werden werden (vgl. Anhang 11, Punkt P-3). Diese Position entspricht einem Abstand von 2 km [FALSCH: 4,26 km] zum Beginn der Anflugbefeuerung. Die Minimalsichtweite bei non precision approaches steht grundsätzlich in Relation zur MDA. Wendet man die Empfehlungen der ICAO (Doc. 9365-AN910, manual of all weather operations) beim VOR/DME Anflug Piste 28 an, so ergibt sich eine Minimalsicht von 4000 m für Kategorie C Flugzeuge.

Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang die Beziehung des visual descent point (VDP) zur minimalen Horizontalsicht. Im Falle des standard VOR/DME approach 28 wäre dieser VDP gemäss Definition der Schnittpunkt des PAPI-Gleitpfades (3.7°) mit der MDA. Dieser Schnittpunkt liegt bei einer Schrägdistanz von 3.3 NM [6,1 km] vom VOR/DME Kloten, bzw. 2.4 NM (4.4 km) vor der Pistenschwelle (vgl. Anhang 11, Punkt VDP). Um [S.121]

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die Anflugbefeuerung, die 650 m lang ist, von diesem Punkt aus sehen zu können, braucht es demnach eine rechnerische Minimalsicht von 4200 m. Die Simulatorversuche haben gezeigt, dass bei einer minimalen Horizontalsicht von 5000 m die Anflugbefeuerung erst 0.2 NM [0,37 km] nach Überfliegen des VDP sichtbar wird.

2.2.7.4 Flugsicherung
2.2.7.4.1 Personaleinsatz
Gemäss Sektorbelegungsplan der skyguide hätten zum Zeitpunkt des Unfalles in der Anflugleitstelle sowie in der Platzverkehrsleitstelle je vier Arbeitspositionen besetzt sein müssen. Tatsächlich war die Anflugleitstelle nur mit einer Arbeitsposition und die Platzverkehrsleitstelle mit zwei Arbeitspositionen besetzt. Nach der Landung des ersten von drei Flugzeugen, die sich auf dem standard VOR/DME approach 28 befanden, entschied sich der Dienstleiter (DL), die Besatzung der Platzverkehrsleitstelle auf zwei FVL zu reduzieren. Er selber übergab seine Funktion dem GRO, verliess kurz nach 21:03 UTC [22:03 MEZ] die Turmkanzel und begab sich nach einem kurzen Aufenthalt im Büro auf den Heimweg.

Die Dienstleiterposition, die gemäss Sektorbelegungsplan bis 22:00 UTC [23:00 MEZ] ausgewiesen ist, war somit nicht mehr durch einen ausgebildeten Dienstleiter besetzt. Der GRO-FVL [Ground Control-Fluglotse], welcher die Aufgabe übernommen hatte, war nicht zum Dienstleiter ausgebildet und verfügte für diese Tätigkeit über eine geringe Erfahrung. Es herrschten erschwerte Wetterbedingungen, die Entscheide wie beispielsweise Pistenwechsel oder Veranlassung der Weiterleitung einer Pilotenmeldung nötig gemacht hätten. Aus diesem Grund wäre die Anwesenheit eines ausgebildeten Dienstleiters angezeigt gewesen.

Ob die markante Reduktion der Anzahl besetzter Arbeitsplätze sowohl in der Turmkanzel als auch in der Anflugleitstelle noch weitere nachteilige Auswirkungen, zum Beispiel auf die letzte Phase der Betreuung des Fluges CRX 3597 durch die Anflugleitstelle gehabt hat, muss offen bleiben.

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Die unterlassenen Höhenchecks der Fluglotsen und Fluglotsinnen werden verschwiegen.
Bei Nacht und Nebel-Anflügen sind routinemässige Höhenchecks eigentlich absolute Pflicht. Die stolzen und arroganten Fluglotsen von Zürich arbeiten in einem Nebelsuppen-Gebiet mit einem Nebelmeer von mindestens 3 Monaten und mit regelmässigem Steigungsregen und Schneefall. In einem solchen Gebiet Piloten mit einem VOR/DME-Anflug ohne ILS-System auf Piste 28 zu schicken, ist schon eine Zumutung. Und dann noch die Höhenchecks zu unterlassen ist im Zweifelsfall Mord].

2.2.7.4.2 Auswahl des Anflugverfahrens - Piste 14 ab 22 Uhr gesperrt
Nach den Bestimmungen des Luftfahrtgesetzes hat der Flugplatzhalter dem BAZL [Bundesamt für Zivilluftfahrt] das Betriebesreglement zur Genehmigung zu unterbreiten. Die von Unique im Hinblick auf den abzuschliessenden Staatsvertrag mit Deutschland beantragte Änderung dieses Reglementes wurde vom Bundesamt bezüglich der erwähnten Anflüge auf die Piste 28 am 18. Oktober 2001 genehmigt und trat am 19. Oktober 2001 in Kraft. Diese Übergangsvereinbarungen verunmöglichten es, zwischen 21:00 UTC und 05:00 UTC [22-6 Uhr MEZ] Flugzeugen über deutschem Staatsgebiet Freigaben für Flughöhen unter FL [Flugfläche] 100 zu erteilen und zwar unabhängig davon, ob diese Flugzeuge in Eigennavigation flogen oder mit Radar geführt wurden.

Somit war es zwischen den erwähnten Zeiten aufgrund des herrschenden Wetters und den publizierten Minima für die Piste 28 nicht erlaubt, ILS-Anflüge auf die Pisten 14 oder 16 durchzuführen. Dementsprechend mussten Anflüge nach Zürich auf einen standard VOR/DME approach 28 freigegeben werden. Der standard VOR/DME approach 28 wurde bis zum Inkrafttreten der Übergangsbestimmungen zum Staatsvertrag am 19. Oktober 2001 nur sporadisch, bei ausgeprägten Westwindlagen, von der Flugsicherung in Betrieb genommen. Typische Westwindlagen sind im allgemeinen ausserhalb von Niederschlägen durch gute Sicht und relativ hohe Hauptwolkenuntergrenzen gekennzeichnet. [S.122]

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Alle Sicherheitspräventionen für die Piste 28 wurden unterlassen - die schweizer Mörder im Fall der Crossair 3597
Alle Prävention für einen sichereren Anflug auf Piste 28 bei Nacht und Nebel wurde vom Verkehrsdepartement Leuenberger und vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) sowie vom Flughafen Zürich (Unique) und von der Fluglotsengesellschaft Skyguide UNTERLASSEN - hätten aber mit Notrecht sofort installiert werden können:
-- es wurde kein ILS-System installiert (die Aufgabe des Verkehrsdepartements unter Bundesrat Leuenberger und des Flughafens Unique)
-- es wurde kein Höhenwarnsystem installiert (die Aufgabe des Verkehrsdepartements unter Bundesrat Leuenberger und des Flughafens Unique)
-- die Fluglotsen von Skyguide wurden nicht angewiesen, regelmässig bei allen Nacht-Nebel-Anflügen routinemässig Höhenchecks zu machen (die Aufgabe des Verkehrsdepartements unter Leuenberger und des BAZL; eigentlich hätten die Fluglotsen auch selber drauf kommen können, weil soche Höhenchecks eigentlich bei jedem Anflug gemacht werden sollten)
-- und das BAZL hat nicht einmal die Flugkarten überprüft und die gefährlichen Hügel in der Karte des Verlags Jeppesen ergänzt
Die Mörder durch Unterlassen jeglicher Prävention bei Nacht-und-Nebel-Anflügen auf Piste 28 beim Absturz von Crossair 3597 heissen also: Leuenberger, BAZL, Flughafen Unique und Skyguide, und zu einem kleineren Teil der Kartenverlag Jeppesen, denn Hügel vor einer Piste sind gefährlich - und der Hügel hat sogar ein Leuchtfeuer - das man bei Nebel aber nicht sieht...].

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2.2.7.4.3 Durchführung des Standard VOR/DME Approach 28
Der standard VOR/DME approach 28 wird nicht mittels Radarführung sondern in Eigennavigation geflogen.

[Giga-Lüge: Unterschlagung der Höhenchecks durch die Fluglotsen
Das Wort "Eigennavigation" ist gelogen, denn die Fluglotsen haben bei VOR/DME-Anflügen die Möglichkeit, wenn nicht sogar die Pflicht, Höhenkontrollen der anfliegenden Flugzeuge durchzuführen, vor allem bei Nacht-und-Nebel-Anflügen. Dies wird im Abschlussbericht genau zweimal erwähnt und ansonsten unterschlagen, um die untätigen und kriminellen Fluglotsen von Skyguide in Zürich reinzuwaschen].

[22:03:01 MEZ: Der Anflug-Fluglotse übergibt Crossair 3597 dem Kontrollturm]
Der APP-FVL (A) [Anflug-Fluglotse A] übergab um 21:03:01 UTC [22:03:01 MEZ] die Maschine an Zurich Aerodrome Control 1 (Zurich tower) bei Beginn der Rechtskurve zur Anfluggrundlinie von 275° Richtung VOR/DME KLO, ca. 11 NM [nautische Meilen, 20,37 km] östlich des Flughafens, ohne sich zu vergewissern, dass sich Flug CRX 3597 im Endanflug (final approach track) befand.

Um 21:05:21 UTC [22:05:21 MEZ] meldete sich CRX 3597 erstmals auf der Frequenz von ADC 1: „Tower guten Abig, CRX 3597, established VOR/DME runway 28“. Der APP-FVL (B) [die Anflug-Fluglotsin B], der [die] vom APP-FVL (A) die Aufgabe zur Überwachung der CRX 3597 übernahm, hatte gleichzeitig noch einige Abflüge zu betreuen. Er [die Fluglotsin] gab an (vgl. Kapitel 1.8.4), dass er [sie, die Fluglotsin] die Maschine auf seinem Radarbildschirm sah. Die Höhe derselben habe er [sie, die Fluglotsin] lediglich bei ca. 6 NM [11,1 km] bewusst wahrgenommen, als er auf dem Radarbildschirm eine Höhe von ungefähr 3600 ft [1097,3 m.ü.M.] feststellte. Er [sie, die Fluglotsin] habe keine weiteren Kontrollen der Höhe [Höhenchecks] gemacht, da sich das Flugzeug in Eigennavigation befand.

2.2.7.4.4 Radarüberwachung
Skyguide hat bezüglich Radarüberwachung (radar monitoring) des standard VOR/DME approach 28 die Anweisung erlassen, dass der Flugweg zu überwachen sei und nötigenfalls Korrekturheadings zu erteilen seien. Die Untersuchung hat festgestellt, dass das Verständnis der befragten Flugverkehrsleiter [Fluglotsen] bezüglich Umfang und praktischer Durchführung des radar monitoring beim standard VOR/DME approach 28 unterschiedlich war. Trotz dieser Tatsache steht fest, dass die Anforderungen des radar monitoring für den Anflug der CRX 3597 erfüllt waren.

[Giga-Lüge des Abschlussberichts: Bei Nacht-und-Nebel-Anflügen mit VOR/DME-System fehlen die Höhenchecks
Es grenzt an mörderischen Sarkasmus, wenn das BfU schreibt, die "Anforderungen" seien "erfüllt gewesen", wenn eine einzige Fluglotsin 3 Landungen und 3 Starts gleichzeitig betreuen muss. Ausserdem wären bei Nacht-und-Nebel-Anflügen Höhenchecks alle 2 km Pflicht, wenn es keine automatisierten Anflüge mit ILS-System sind - weil man immer mit Pilotenfehlern oder Instrumentenfehlern rechnen muss].

2.2.7.4.5 Minimum Safe Altitude Warning System
Nachdem am 14. November 1990 ein Verkehrsflugzeug der Alitalia mit dem Stadlerberg kollidiert war, wurde durch das BFU eine Sicherheitsempfehlung erlassen, mittels Einführung eines Warnsystems das Unterschreiten der Mindestsicherheitshöhe zu überwachen. Obwohl non precision approaches aufgrund ihrer diskreten Höhenstufen für ein solches Warnsystem geradezu prädestiniert sind, wurde eine solche Ausrüstung im Anflugsektor 28 nicht installiert. Damit fehlte ein weiteres Sicherheitsnetz, das möglicherweise den Unfall hätte verhindern können.

Das BFU überwies am 11. April 2002 einen Zwischenbericht an das Bundesamt für Zivilluftfahrt, der unter anderem die Sicherheitsempfehlung 2002-7 zur Installation eines MSAW im Anflugsektor der Piste 28 vorschlug (vgl. Kap. 4.1.4).

Die Aufsichtsbehörde (BAZL) hat mit ihrem Schreiben vom 31. Oktober 2002 von skyguide das Installieren eines MSAW für den Anflug auf die Piste 28 verlangt.

2.2.7.5 Auslegung des Anfluges - [Hügel 4 km vor der Piste und Anflugwinkel von 6º]
Wie die entsprechenden Ausführungen (vgl. Kapitel 1.16.2) zeigen, weicht der standard VOR/DME approach 28 in gewissen Belangen von den Normen der PANS-OPS ab. Diese Abweichungen sind bezüglich des Unfallgeschehens nicht direkt ursächlich. Entspricht die tatsächliche Sicht dem zum Unfallzeitpunkt gültigen Minimum von 2000 m, kann die Anflugbefeuerung frühestens ab einer Distanz von 2.3 NM DVOR KLO [4,26 km] erkannt werden (vgl. Anhang 11, Punkt P-3). Da ein Endanflug nach Sicht von diesem Punkt aus einem Anflugwinkel von rund 6° zur Pistenschwelle hin entspricht, besteht die Gefahr eines unstabilisierten Endanfluges in Bodennähe. [S.123]

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2.2.7.6 Flugbetriebsunternehmen

[Flugkapitän Lutz: Eignung als Pilot 1979 aufgrund von über 4000 Stunden Flugerfahrung]

Über eine Eignungsabklärung beim Eintritt des Kommandanten in das Flugbetriebsunternehmen im Jahre 1979 liegen keine Unterlagen vor. Die Eignung eines Piloten ergab sich damals aus dem Besitz einer entsprechenden Lizenz und einer Berufserfahrung, die ausschliesslich aufgrund seiner Flugerfahrung in Flugstunden beurteilt wurde. Zusätzlich wurde ein persönliches Gespräch geführt. Eine Eignungsprüfung war auch nicht vorgeschrieben. Mit einer Gesamtflugerfahrung von über 4000 Stunden war der Kommandant damals schon erfahren.

Bei der Prüfung für die Musterzulassung SA 226 TC Metroliner II stellte der vollamtliche Experte des Eidgenössischen Luftamtes gewisse Mängel bezüglich der Leistungen des Kommandanten fest. Kurze Zeit später übertrug die Aufsichtsbehörde die periodischen checks von Besatzungen an Experten, die im Flugbetriebsunternehmen als Piloten beschäftigt waren.

[Umschulung auf die MD 80 gelingt nicht - negative Punkte werden offensichtlich]

Bis zum Eintritt in den ersten Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80 wurden auf den Checkblättern des Kommandanten selten negative Kritikpunkte eingetragen (vgl. Anhang 9). Die Checkblätter entsprachen den Vorgaben des Eidgenössischen Luftamtes bzw. des Bundesamtes für Zivilluftfahrt, waren aber inhaltlich wenig aussagekräftig. Im Rahmen beider Umschulungskurse auf das Flugzeugmuster MD 80 stellten die Fluglehrer und Experten, die teilweise einem anderen fliegerischen Umfeld entstammten, Mängel bezüglich der Leistungen des Kommandanten fest.

Die erwähnten Schwierigkeiten bezogen sich auf grundlegende Elemente der fliegerischen Fähigkeiten und waren nicht in erster Linie mit dem Flugzeugmuster MD 80 verbunden. Als der Kommandant schliesslich auf das Flugzeugmuster Avro 146 RJ 85/100 umschulte, wurde er teilweise von Fluglehrern ausgebildet und überprüft, welche die gleichen Massstäbe und Grundsätze hatten wie in der Flotte Saab 340. Diese vertraute Umgebung wurde von Verantwortlichen des Flugbetriebsunternehmens auch als Grund dafür genannt, dass der Kommandant die Umschulung auf dieses Strahlflugzeug problemlos durchlief.

Diese unterschiedliche Bewertung der Leistungen des Kommandanten lässt den Schluss zu, dass gewisse Experten und Fluglehrer des Flugbetriebsunternehmens andere Massstäbe anwandten und die vorliegenden Defizite nicht erkannten. Ebenso wenig gelang es dem Flugbetriebsunternehmen, die verschiedenen Vorkommnisse während der Berufslaufbahn des Kommandanten in einem grösseren Zusammenhang zu sehen, Gemeinsamkeiten und Grundmuster zu erkennen und entsprechende Massnahmen zu treffen.

[Die Testkriterien der Crossair für Piloten]

Vergleicht man das von Crossair für die Auswahl des Copiloten verwendete Verfahren mit den entsprechenden Richtlinien von JAR-FCL 3 (vgl. Kap. 1.17.1.5.1), so stellt man unter anderem folgendes fest:

• Der gesamte Bereich der erfolgskritischen Verhaltensweisen und möglichen psychischen Defizite wurde nicht erhoben.
• Die flugbetrieblichen Leistungen (operational aptitudes) wurden nicht standardisiert erhoben, wobei der Einsatz von verlässlichen und genormten Leistungstests fehlte. Die Beurteilung dieser Faktoren wurde im Rahmen einer Simulatorübung vorgenommen. Flugsimulatoren eignen sich hierzu nur bedingt und die so erhobenen Daten sind wenig verlässlich.
• Die für eine Pilotenpersönlichkeit wichtigen Aspekte der Fähigkeit zur Entschlussfassung (decision making) und zum Umgang mit Drucksituationen (stress coping) wurden nicht systematisch erfasst.
• Das externe psychodiagnostische Gutachten konzentrierte sich auf die Aspekte Sozialverhalten und Unternehmertum. Die gemäss JAR-FCL 3 typischen Eigenschaften [S.124]

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und Fähigkeiten eines Piloten werden nur am Rande thematisiert, die Dimensionen der beiden Hauptmerkmale sind jedoch weder klar definiert noch sauber getrennt. So kommt beispielsweise die Beschreibung des Verhaltens „bleibt sich selber“ und „bleibt sich selbst“ identisch sowohl bei der Dimension „Emotionale Verträglichkeit“ als auch bei „Individualist“ vor. Die Dimensionen werden dadurch schwer verständlich und nicht abgrenzbar.

• Die verwendeten Instrumente waren eher einem Auswahlsystem für das Management entlehnt und entsprechen nur teilweise einem Anforderungsprofil von Piloten. Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass die einzelnen Persönlichkeits- und Leistungsaspekte der Bewerber unabhängig erfasst werden konnten. Weiter fehlen Belege dafür, dass das Verfahren bezüglich Objektivität geprüft und optimiert wurde. Dies ist insofern von Bedeutung, da jedes Auswahlverfahren ein bestimmtes Mass an subjektiven Einflüssen enthält, die erkannt und kontrolliert werden müssen, wenn Verzerrungen vermieden werden sollen. Es liegen weder Normen zu den Verfahren, noch Untersuchungen zur Zuverlässigkeit bzw. Messgenauigkeit vor. Das Ausmass an Standardisierung, Wiederholbarkeit und Überprüfbarkeit der Messungen muss deshalb als gering bezeichnet werden. Da Objektivität eine Bedingung der Zuverlässigkeit und diese wiederum eine Voraussetzung von Validitätsstudien ist, erfüllt das Auswahlverfahren keine der von JAR-FCL 3 geforderten Qualitätskriterien.

• Das Auswahlverfahren von Crossair weicht von den methodischen Vorgaben von JAR-FCL 3 auch darin ab, dass keine formalisierten Entscheidungskriterien festgelegt wurden, um zu entscheiden, ob ein Bewerber angenommen oder abgewiesen wird. Bei der Eignungsabklärung stellte die Fachstelle für die Pilotenauswahl unter anderem fest, dass der Copilot über ein noch wenig ausgeprägtes Selbstbewusstsein verfügte und im Umgang mit Autorität ein tendenziell submissives Verhalten zeigte. Diese Persönlichkeitsmerkmale wiesen auf einen Bedarf an Schulung bzw. Förderung im Bereich Selbstsicherheit und Interventionsbereitschaft hin. Der Umstand, dass der Copilot gegen das Unterschreiten der Mindesthöhe für den Anflug nicht intervenierte, lässt die Vermutung zu, dass trotz der absolvierten Schulung in crew resource management die entsprechenden Defizite nach wie vor bestanden.

[Rasches Wachstum der Crossair soll die Ursache für die Beschäftigung von Piloten mit vielen Fehlern gewesen sein]

Wie die Untersuchung zeigte war der Unfallflug kein Einzelfall, bei dem Verfahrensvorgaben nicht befolgt wurden. Die Gründe für diese Beobachtung liegen unter anderem im raschen Wachstum des Unternehmens, das einen fortlaufenden Wechsel von Verantwortungsträgern und Strukturen mit sich brachte. Im Bestreben, kostenbewusst zu operieren, wurden gelegentlich gewisse Vorgaben tendenziell grosszügig ausgelegt. Es gelang dem Flugbetriebsunternehmen nicht, bei allen Flugbesatzungen das erforderliche Sicherheitsbewusstsein zu erzeugen.

[Giga-Lüge: Die Unterschlagung der Abwerbung guter Piloten durch die Swissair
Der Abschlussbericht unterschlägt systematisch, dass die Crossair laufend gute Piloten verloren hat, weil diese von der Swissair jeweils abgeworben bzw. "weggeklaut" wurden, so dass die Crossair auch auf mittelmässige Piloten absolut angewiesen war].

[Flugsicherheit bei der Crossair war nicht ausgebaut - keine Konsultation der Flugsicherheitsabteilung bei Pilotenfehlern - vertrauliches Meldesystem kaum entwickelt]

Die Flugsicherheitsabteilung der Crossair war von ihren personellen Mitteln her für ein Unternehmen mit über 80 Flugzeugen bescheiden ausgerüstet. Ihre Einreihung im Bereich flight operations support war zudem nicht optimal, da der flight safety officer damit nur noch über mehrere Vorgesetzte Zugang zu den Flotten hatte. Die Flugsicherheitsabteilung wurde bei Ausbildungs- oder Leistungsproblemen bzw. Verletzung von Verfahrensvorgaben durch Besatzungen nicht beigezogen. Erst kurz vor dem Unfall wurde ein vertrauliches Meldesystem eingeführt. Dies alles hatte zur Folge, dass die Flugsicherheitsabteilung wenig hilfreich war, um eine Verbesserung der genannten Umstände herbeizuführen.

2.2.7.7 Aufsichtsbehörde - [das BAZL kontrolliert die Crossair nicht!!!]
Die konsequente Überwachung des Flugbetriebs durch die Aufsichtsbehörde (Eidgenössisches Luftamt bzw. das spätere Bundesamt für Zivilluftfahrt) hätte unter Umständen [S.125]

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die Möglichkeit geboten zu erkennen, dass Defizite in Bezug auf die Leistungen des Kommandanten bestanden. So hat beispielsweise nach der Umschulung auf die SA 226 TC Metroliner ein Inspektor des Eidgenössischen Luftamtes Mängel festgestellt, die in der Folge bis zum Umschulungskurs auf MD 80 von Experten des Flugbetriebsunternehmens nur in Einzelfällen bemerkt wurden.

Auch hätte erkannt werden können, dass Besatzungen des Flugbetriebsunternehmens nicht selten von Verfahrensvorgaben abwichen.

Bis zum Unfallzeitpunkt wurde die Crossair nie einem flugbetrieblichen Audit durch das BAZL unterzogen. Ebenso wurde die Tätigkeit der im Auftrag des BAZL wirkenden Experten des Unternehmens nicht überwacht. Dieser Umstand wurde mit knappen Personalressourcen begründet. Erst am 28. August 2002 wurde die neu in Swiss International Air Lines Ltd. umbenannte Crossair einem luftverkehrsbetrieblichen Audit unterzogen. [S.126]

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Quellen
[web01] http://de.wikipedia.org/wiki/Overkill
[web02] http://de.wikipedia.org/wiki/Flughafen_Zürich
[web03] http://de.wikipedia.org/wiki/Crossair-Flug_3597
[web04] http://www.sea-avionics.com/lc/cart.php?target=productDetails&model=GNS-XL&substring=&mode=research