Flugzeugabsturz Crossair 3597 Teil 5-3: Abschlussbericht Schlussfolgerungen

3 Schlussfolgerungen
3.1 Befunde

Der Abschlussbericht zum Absturz von Crossair 3597 mit dem Kapitel 3: Schlussfolgerungen, ab Seite 127

3.1.1 Technische Aspekte
• Es gibt keinen Hinweis darauf, dass sich das Flugzeug HB-IXM zum Zeitpunkt des Unfalls nicht in lufttüchtigem Zustand befand.
• Das ground proximity warning system (GPWS) gab keine Warnungen aus, weil sich das Flugzeug während seines gesamten Flugweges ausserhalb der Hüllkurven des mode 1 – excessive descent rate und des mode 2B – excessive terrain closure rate befand.
• Die für den Anflug verwendeten Navigationshilfen am Boden funktionierten normal.
• Im Anflugsektor der Piste 28 war kein Warnsystem bezüglich der Unterschreitung von Sicherheitsmindesthöhen (minimum safe altitude warning – MSAW) vorhanden.

3.1.2 Besatzung
• Nach den vorliegenden Unterlagen besass die Besatzung gültige Flugausweise.
• Die Untersuchung ergab keine Hinweise auf eine medizinische Ursache des Unfalls.
• Das Flugbetriebsunternehmen führte bezüglich des Kommandanten keine umfassende Eignungsabklärung durch.
• Der Kommandant bestand zwei Umschulungskurse auf das Flugzeugmuster MD 80 wegen ungenügenden Leistungen nicht.
• Der Werdegang des Kommandanten zeigt, dass dieser sich nicht immer an Verfahrensvorgaben gehalten hat.
• Die Eignungsabklärung des Flugbetriebsunternehmens beschreibt den Copiloten als tendenziell submissiv [sich unterordnend], nach Harmonie strebend und vital, aber nicht kämpferisch.
• Am Tag vor dem Unfall leistete der Kommandant eine Flugdienstzeit von 15 Stunden und 31 Minuten.
• Die Ruhezeit des Kommandanten vor dem Unfalltag betrug 10 Stunden und 59 Minuten.
• Im Unfallzeitpunkt betrug die Flugdienstzeit des Kommandanten 13 Stunden und 37 Minuten.
• Eine unternehmensübergreifende Überwachung der Besatzungszeiten zwischen dem Flugbetriebsunternehmen Crossair und der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy fand nicht statt.
• Am Tag vor dem Unfall leistete der Copilot eine Flugdienstzeit von 10 Stunden und 15 Minuten.
• Die Ruhezeit des Copiloten vor dem Unfalltag betrug 18 Stunden und 49 Minuten.
• Im Unfallzeitpunkt betrug die Flugdienstzeit des Copiloten 4 Stunden und 47 Minuten. [S.127]

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3.1.3 Flugverlauf
• Die Flugbesatzung stellte gemäss den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens nach dem Verlassen der Ausgangshöhe für den Anflug von 4000 ft QNH [1219 m.ü.M.] die go around altitude von 6000 ft QNH [1828,8 m.ü.M.] auf dem mode control panel des Autopiloten ein [???].

<Um 21:04:23 UTC [22:04:23 MEZ] stellte der Copilot fest: „Jetzt simmer acht Meile denn, chömmer vier tuusig verlaa.“ – Jetzt sind wir (auf) acht Meilen dann, (dann) können wir vier Tausend [Fuss] verlassen. Der Kommandant erwiderte darauf um 21:04:27 UTC [22:04:27 MEZ]: „Jawohl, guet, established simmer… sächs tuusig ine bitte, go around altitude… vertical, sorry… vertical at tuusig“. – Jawohl gut, established sind wir… sechs Tausend einstellen bitte, go around altitude… vertical, sorry… vertical… Tausend. Den Befehl, eine go around altitude von 6000 Fuss auf dem mode control panel zu setzen, bestätigte der Copilot mit „Jawohl“.> [Abschlussbericht, S.19]

• Die Verfahrensvorgaben des pilot information handbook sehen vor, dass die Besatzung vor dem final approach fix (FAF) das Flugzeug für die Landung konfiguriert.
• Die Besatzung konfigurierte das Flugzeug nach dem final approach fix für die Landung, ohne sich vorgängig darüber abzusprechen [FALSCH, die Navigationssysteme wurden abgesprochen]
• Die Änderungen der ATIS-Meldungen bezüglich meteorologischer Sicht und Hauptwolkenuntergrenze wurden vom Anflugverkehrsleiter (APP-FVL A) nicht an die Flugbesatzung von CRX 3597 weitergeleitet.
• Der Dienstleiter entschied sich auf Grund des Betriebskonzeptes und der Wetterverhältnisse, ab 21:00 UTC [22:00 MEZ] den standard VOR/DME approach 28 in Betrieb zu nehmen.
• Der Anflugverkehrsleiter (APP-FVL B) [die Fluglotsin] hatte neben der anfliegenden CRX 3597 einige abfliegende Flugzeuge zu betreuen.
• In der Anflugleitstelle und in der Platzverkehrsleitstelle waren die Arbeitsplätze nicht gemäss Dienstplan besetzt.
• Die Aufzeichnungen des CVR und die Funkumschriften belegen, dass der Copilot unmittelbar vor dem Erreichen der Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) mit Manipulationen beschäftigt war.
• Die Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens sahen eine klare Aufgabenverteilung zwischen pilot flying und pilot not flying für diese Flugphase vor. Die Flugbesatzung hat sich nicht an diese Vorgaben gehalten.
• Der Kommandant unterschritt bewusst die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) des standard VOR/DME approach 28.
• Der Copilot unternahm keinen Versuch, die Weiterführung des Fluges unter die minimum descent altitude zu verhindern.
• Keines der Besatzungsmitglieder verfügte über Sichtkontakt zur Piste bzw. zur Anflugbefeuerung. Damit waren die Bedingungen nicht gegeben, die minimum descent altitude (MDA) zu verlassen und den Endanflug nach Sicht durchzuführen.
• Das Flugzeug berührte um 21:06:36 UTC [22:06:36 MEZ], während des Übergangs vom kontrollierten Sinkflug in einen Durchstart, die Bäume eines Höhenzugs und stürzte anschliessend in den Wald.
• Der Platzverkehrsleiter löste um 21:10:32 UTC [22:10:32 MEZ], vier Minuten nach Erteilen der Landefreigabe, die höchste Alarmstufe aus.
• Der Dienstleiter hatte seinen Arbeitsplatz rund drei Minuten vor dem Unfall verlassen und die Dienstleitung dem Bodenverkehrsleiter (FVL-GRO) übertragen.
• Der Bodenverkehrsleiter (FVL-GRO) hatte keine Dienstleiterausbildung. Er verfügte über drei Jahre Berufserfahrung als Flugverkehrsleiter.
• Die Rettungs- und Löschmassnahmen waren zeitgerecht und zweckmässig.
• Der Unfall war nur zufällig überlebbar. [S.128]

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3.1.4 Rahmenbedingungen
• Die von der Crossair im Zeitpunkt des Unfalls verwendeten Betriebsverfahren für non presicion approaches entsprachen den Vorgaben des Bundesamtes für Zivilluftfahrt bzw. der Joint Aviation Requirements JAR-OPS 1.
• Das intermediate approach segment des standard VOR/DME approach 28 betrug im Unfallzeitpunkt 3.5 NM [6,48 km].
• Für einen Anflug mit der Geometrie des standard VOR/DME approach 28 sehen die Standards der Internationalen Zivilluftfahrtorganisation (ICAO) PANS-OPS für ein intermediate approach segment eine Länge von 7 NM [12,96 km] vor.
• Die Normen der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] sehen vor, dass in einem non precision approach, bei dem das intermediate approach segment ein Gefälle aufweist, vor dem final approach fix (FAF) ein horizontaler Abschnitt mit einer Länge von mindestens 1.5 NM [2,79 km] einzuplanen ist. Das Gefälle des intermediate approach segment [mittleren Teil des Anflugs] darf maximal 5 % betragen.
• Wenn mit dem maximal vorgesehenen Gefälle von 5 % abgesunken wird, ist im standard VOR/DME approach 28 vor dem final approach fix (FAF) ein horizontaler Abschnitt von 0.2 NM [0,37 km] möglich.
• Ein Teil der Abweichungen des standard VOR/DME approach 28 von den Vorgaben der ICAO wurden anlässlich einer periodischen Überprüfung im Jahre 2000 festgestellt, aber nicht veröffentlicht.
• Das final approach segment des standard VOR/DME approach 28 weist vom final approach fix (FAF) bis zum Punkt mit einer Schrägdistanz von 6 NM [11,1 km] vom VOR/DME KLO ein Gefälle von 5.3 % auf. Das final approach segment von diesem Punkt bis zu einer Position 50 ft [15,2m] über der Pistenschwelle weist ein Gefälle von 6.3 % auf. Im Schweizer Luftfahrthandbuch AIP war für das gesamte final approach segment ein Gefälle von 5.3 % angegeben.
• Das zum Unfallzeitpunkt gültige Sichtminimum für einen standard VOR/DME approach 28 für Flugzeuge der Kategorie C und D betrug gemäss Schweizer Luftfahrthandbuch AIP 2000 m Pistensichtweite.
• Im Unfallzeitpunkt wurde auf dem Flughafen Zürich eine meteorologische Sicht von 3500 m beobachtet.
• In der Wettermeldung ATIS-Information NOVEMBER von 20:50 UTC [21:50 MEZ] wurde die Hauptwolkenuntergrenze auf einer Höhe von 1500 ft AAL [457 m.ü.M.] angegeben.
• Die Wolkenangaben in METAR-Meldungen beziehen sich auf das Flughafengebiet und die unmittelbare Umgebung, die Wolkenangaben in QAM-Meldungen (ATIS) beziehen sich auf die ehemalige middle marker position der Piste 16.
• Zum Unfallzeitpunkt betrug die Hauptwolkenuntergrenze gemäss Aussagen von Piloten im Unfallgebiet um 1000 ft AAL [304,8m über dem Boden des Flughafens].
• Der Schnittpunkt des PAPI-Gleitpfades (3.7°) mit der minimum descent altitude [Mindesthöhe] lag bei einer Schrägdistanz von 3.3 NM [6,1 km] vom VOR/DME KLO, bzw. 2.4 NM (4.4 km) vor der Pistenschwelle. Um die Anflugbefeuerung von diesem Punkt aus sehen zu können, ist rechnerisch eine Minimalsicht von 3700 m notwendig.
• Rund drei Minuten vor dem Unfall landete Crossair Flug CRX 3891 auf der Piste 28 und die Besatzung meldete, dass sie die Piste bei einer Distanz von ungefähr 2.2 NM [4,07 km] zum VOR/DME KLO gesehen habe. Zu diesem Zeitpunkt befand sich dieses Flugzeug bei einer Distanz von rund 1700 m zur Anflugbefeuerung der Piste 28. [S.129]

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• Der Höhenzug, den das Flugzeug berührte, war im Schweizer Luftfahrthandbuch AIP eingetragen. Auf der Anflugkarte 13-2 des Jeppesen route manual, welche die Flugbesatzung verwendet hatte, fehlte dieses Hindernis hingegen.
• Das von Crossair für die Auswahl von Copiloten verwendete Verfahren entsprach nur teilweise den Richtlinien der Joint Aviation Requirements flight crew licencing JAR-FCL 3.
• Das Konzept für die Ausbildung von Flugbesatzungen in crew resource management (CRM) des Flugbetriebsunternehmens Crossair entsprach den Vorgaben von JAR-OPS und JAR-FCL.
• Die Flugsicherheitsabteilung hatte 80 Stellenprozente zur Verfügung.
• Die Flugsicherheitsabteilung wurde bei Leistungsproblemen von Flugbesatzungsmitgliedern nicht informiert.
• Zwischen 1995 und dem Unfallzeitpunkt sind mehr als 40 Vorfälle bekannt, bei denen Besatzungen eigene Verfahren entwickelt oder Verfahrensvorgaben nicht eingehalten haben.
• Unterlagen über Inspektionen der Crossair durch den dafür zuständigen Prozess Luftverkehrsbetriebe (LV) des Bundesamtes für Zivilluftfahrt liegen nicht vor.
• Die Tätigkeit der bei der Crossair angestellten Experten, welche im Auftrag des BAZL Musterberechtigungen und Leistungsüberprüfungen wie line checks und route checks vorzunehmen hatten, wurde vom BAZL nicht überprüft.

3.2 Ursachen

[Im Endanflug gegen einen bewaldeten Hügel geflogen]
Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass die Maschine im Endanflug des standard VOR/DME approach 28 in Eigennavigation gegen einen bewaldeten Höhenzug flog (controlled flight into terrain – CFIT), weil die Flugbesatzung unter Instrumentenflugbedingungen den Sinkflug unter die Mindesthöhe für den Anflug fortsetzte, ohne über die dazu notwendigen Voraussetzungen zu verfügen. Die Flugbesatzung leitete das Durchstartmanöver zu spät ein. Die Untersuchung hat folgende kausale Faktoren für den Unfall ermittelt:

[Mindesthöhe unterschritten]
• Der Kommandant unterschritt die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) des standard VOR/DME approach 28, ohne über Sichtkontakt zur Anflugbefeuerung bzw. zur Piste zu verfügen.

[Der Copilot schwieg]
• Der Copilot unternahm keinen Versuch, die Weiterführung des Fluges unter die minimum descent altitude zu verhindern. Folgende Faktoren haben zur Entstehung des Unfalls beigetragen:
• Im Anflugsektor der Piste 28 des Flughafens Zürich war kein System vorhanden, welches bei Unterschreitung einer Sicherheitsmindesthöhe einen Alarm auslöst (minimum safe altitude warning – MSAW).

[Crossair hat die Leistung des Kommandanten falsch bewertet]
• Die Verantwortlichen des Flugbetriebsunternehmens haben über lange Zeit die fliegerische Leistung des Kommandanten nicht zutreffend bewertet. Dort wo Schwächen erkennbar waren, ergriffen sie keine zweckmässigen Massnahmen. [S.130]

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[Angebliche Übermüdung]
• Das Konzentrations- und Entscheidungsvermögen des Kommandanten sowie seine Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge waren aufgrund von Übermüdung beeinträchtigt. [Das ist eben sehr zweifelhaft, ob Lutz übermüdet war, denn ein Gähnen, was für Übermüdung sprechen würde, ist nirgendwo auch nicht ansatzweise aufgezeichnet].

[Trennung von Kontrolle der Instrumente und Pistensuche nicht beachtet]
• Die Aufgabenverteilung der Flugbesatzung während des Anfluges war nicht zweckmässig und entsprach nicht den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens.

[Hügel fehlten auf der Karte]
• Der Höhenzug, den das Flugzeug berührte, war auf der Anflugkarte, welche die Flugbesatzung verwendet hatte, nicht eingetragen.

[Die "Meteorologische Sicht" im Wetterbericht war nicht für Piste 28]
• Die auf dem Flughafen ermittelte meteorologische Sicht war für den Anflug auf Piste 28 nicht repräsentativ, weil sie nicht der tatsächlichen Flugsicht im Anflugsektor
entsprach.

[Die Sichtminima zum Betrieb des VOR/DME-Anflugs von Piste 28 waren illegal]
• Die zum Unfallzeitpunkt gültigen Sichtminima, um den standard VOR/DME approach 28 in Betrieb zu nehmen, waren unzweckmässig. [S.131]

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Quellen
[web01] http://de.wikipedia.org/wiki/Overkill
[web02] http://de.wikipedia.org/wiki/Flughafen_Zürich
[web03] http://de.wikipedia.org/wiki/Crossair-Flug_3597
[web04] http://www.sea-avionics.com/lc/cart.php?target=productDetails&model=GNS-XL&substring=&mode=research