Flugzeugabsturz Crossair 3597 Teil 5-4: Abschlussbericht Sicherheitsempfehlungen

4 Sicherheitsempfehlungen und Massnahmen zur Verbesserung der Flugsicherheit

4.1 Sicherheitsempfehlungen vom 11. April 2002

Der Abschlussbericht zum Absturz von Crossair 3597, Kapitel 4: Sicherheitsempfehlungen, ab Seite 132

4.1.1 Crewpairing – Zusammenstellung von Flugbesatzungen
4.1.1.1 Sicherheitsdefizit
Der Kommandant verfügte über eine hohe Gesamtflugerfahrung, wies aber lediglich eine geringe Erfahrung auf Flugzeugen mit modernen Flugführungssystemen und wenig Flugerfahrung auf Flugzeugen mit Strahlturbinenantrieb bzw. auf dem Unfallmuster auf. Er wurde mit einem jungen Copiloten eingesetzt, der über eine geringe Gesamtflugerfahrung und ebenfalls über wenige Flugstunden auf Flugzeugen mit Strahlturbinenantrieb bzw. auf dem Unfallmuster verfügte. Das Unfallgeschehen lässt den Schluss zu, dass die Besatzungsmitglieder sich nicht zweckmässig ergänzt haben. Die von der Schweiz übernommenen Vorschriften der JAR-OPS 1 sehen vor, dass beide Piloten eine bestimmte Mindestflugzeit auf dem entsprechenden Baumuster aufweisen müssen, bevor sie gemeinsam eingesetzt werden dürfen. Diese Mindesterfahrung war im vorliegenden Fall vorhanden. Das BFU ist deshalb der Ansicht, dass die rein quantitativen Kriterien für „inexperienced crews“ nicht ausreichen. Deshalb sollten zusätzliche qualitative Kriterien erwogen werden, die sicherstellen, dass Besatzungen – unabhängig von der Flugerfahrung – eine bestimmte Operation oder neue, komplexe Systeme eines Flugzeuges sicher beherrschen. Erst wenn dieser Fähigkeitsnachweis nach dem Aufbau einer gewissen Erfahrung (z.B. anlässlich eines line checks oder simulator checks) erbracht worden ist, gilt der betreffende Pilot als „erfahren“ und kann fortan mit „unerfahrenen“ Besatzungsmitgliedern eingesetzt werden.

4.1.1.2 Sicherheitsempfehlung 2002-1 (Nr. 33)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte überprüfen, ob Kriterien festgelegt werden können, nach denen bei der Zusammenstellung einer Flugbesatzung nicht nur der Flugerfahrung der einzelnen Besatzungsmitglieder Rechnung getragen wird. Insbesondere ist zu überprüfen, inwiefern Richtlinien bezüglich qualitativer Kriterien festgelegt und geeignete Kontrollvorgänge für deren Anwendung entworfen werden müssen. Dies um sicherzustellen, dass bis zum Nachweis der notwendigen Fähigkeiten neu auf einem bestimmten Flugzeugtyp bzw. in einer bestimmten Operation eingesetzte Besatzungsmitglieder von einem erfahreneren Besatzungsmitglied geführt bzw. unterstützt werden. Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte gegebenenfalls bei der Joint Aviation Authority (JAA) eine Änderung der diesbezüglichen Vorschriften der JAR OPS 1 vorschlagen.

4.1.1.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vom 6. Mai 2002
“Die angesprochenen Kriterien beim Zusammenstellen einer Flugbesatzung betreffen sogenannte human factors, also Selbsteinschätzung, Urteilsvermögen, Kennen der eigenen Limiten, und viele mehr. Diese Faktoren sind 'weich' und ausserdem persönlichen Schwankungen unterworfen. Sie können nicht absolut quantifiziert oder qualifiziert werden. Dementsprechend glauben wir nicht, dass diesbezüglich behördlich konkretisierte Vorgaben und Kontrollen zweckdienlich sind, welche über die heute von der JAR-OPS festgelegten Auflagen hinausgehen. In erster Linie muss der Operator über ein Netz verfügen welches feinmaschig genug sein muss um allenfalls kritische Zusammenstellungen zu erkennen und soweit möglich zu vermeiden. Dabei darf zum Beispiel nicht allein auf Erfahrung im Sinn von Flugstundenzahl abgestützt werden; ein [S.132]

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"Top-Gun-Pilot" kann einen schlechten Tag haben oder kann, in einer gegebenen Zusammensetzung der Besatzung, überhaupt das Risiko von Konflikten erhöhen. Ausserdem müssen auch kurzfristige Wechsel in der Zusammenstellung einer Besatzung erfasst, beziehungsweise gesteuert werden können. Nach unserer Auffassung führt der Weg über den Dialog mit den Verantwortlichen, etwa indem an Beispielen das Sicherheitsdenken sichtbar gemacht und gefestigt wird, und dass das Netz (Verfahren, auch CRM Training) inspiziert und wenn nötig dessen Anpassung veranlasst wird. Die systematische Entwicklung der Persönlichkeitskompetenzen (non-technical skills) und deren Einbezug in das System ist der Hauptfaktor zur weiteren Verbesserung der Flugsicherheit. Die JAR-OPS 1 Vorschriften in diesem Bereich genügen und brauchen unseres Erachtens nicht angepasst zu werden.“

4.1.2 Überprüfung der Leistungen von Piloten
4.1.2.1 Sicherheitsdefizit
Der Kommandant der Unfallmaschine war während über 20 Jahren auf Kolbenmotorund Turbopropflugzeugen eingesetzt. Von 1987 bis 2001 flog er Saab 340 bei der gleichen Fluggesellschaft. Während dieser Zeit versuchte er mehrfach auf schnellere und grössere Maschinen umzuschulen. Aufgrund ungenügender Leistungen musste er zwei Umschulungskurse auf das Flugzeugmuster MD 80 abbrechen und wurde weiter auf der Saab 340 eingesetzt. Mit dem Ausscheiden der Saab 340 aus der Flotte der Crossair musste für den Kommandanten ein neues Flugzeug gefunden werden und er wurde in der Folge im Frühjahr 2001 auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 umgeschult. Das Unfallgeschehen lässt den Schluss zu, dass die Besatzung das Anflugverfahren durchgeführt hat, ohne sich über die Gesamtsituation und den räumlichen bzw. zeitlichen Ablauf des Vorgangs genügend bewusst zu sein (lack of situational awareness). Es liegen verschiedene Hinweise vor, dass die Handlungen der Besatzung von übertriebenem Selbstvertrauen (overconfidence) und Selbstzufriedenheit (complacency) beeinflusst waren. Insbesondere wurde der Anflug bewusst unter die minimum descent altitude fortgesetzt.

Die Untersuchung lässt den Schluss zu, dass bei Crossair möglicherweise noch weitere Piloten beschäftigt sind, die in ihrer fliegerischen Laufbahn Auffälligkeiten, Einbrüche ihrer Leistungsfähigkeit oder mangelnde Fähigkeiten aufweisen, die eine Überprüfung der Leistungen, Kenntnisse und Arbeitsweisen notwendig machen.

4.1.2.2 Sicherheitsempfehlung 2002-2 (Nr. 34)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte die Kriterien, Richtlinien und Verfahren überprüfen, welche die Auswahl und die Umschulung von Piloten von Flugzeugen mit Kolbenmotor- bzw. Propellerturbinenantrieb auf Flugzeuge mit Strahltriebwerken bzw. auf Flugzeuge mit moderner Ausrüstung (z.B. Saab 2000, Embraer, Airbus) regeln.

4.1.2.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vom 6. Mai 2002
„Im Grundsatz gehen wir davon aus, dass Antriebsart und Ausrüstung eines Flugzeugs nicht ein ausschlaggebendes Kriterium für die Auswahl eines umzuschulenden Piloten sein soll. Hingegen muss die Umschulung sicherstellen, dass die spezifischen Eigenschaften einer Antriebsart bekannt und verstanden sind. Die Umschulung auf moderne, integrierte elektronische Ausrüstungen muss darüber hinaus noch den Anspruch erfüllen, [S.133]

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dass die zugrundeliegende Philosophie, die grundsätzliche Funktionsweise der Systeme und deren Grenzen, verständlich und eindringlich vermittelt wird. Die Anforderungen an das Ergebnis einer Umschulung (bezogen auf Flugzeugtyp, Ausrüstung etc.) sind unseres Erachtens genügend beschrieben und definiert. Wie weit ein Ausbildner Kriterien für die Auswahl der umzuschulenden Piloten festlegen will, soll in seinem Ermessen bleiben.

Wichtiger als die genannten technischen Eigenschaften scheint uns aber der Umstand zu sein, dass mit den angesprochenen Umschulungen in der Regel auch ein Umstieg in ein anderes betriebliches Umfeld stattfindet. Die Aus- oder Weiterbildung muss in diesem Fall deutlich über die reine Umschulung hinausgehen. JAR-OPS hält fest, dass bei einer Umschulung folgende menschen- oder interaktionsbezogenen Elemente (CRM, cockpit/crew resource management) von Bedeutung sind: "human error and reliability, error prevention and detection, philosophy of the use of automation (if relevant to the type), case based studies". Die Rollenverteilung zwischen Ausbildner (Operator) und Behörde ist dabei sinngemäss gleich wie in der Stellungnahme zur Empfehlung 2002-1 erläutert.“

4.1.2.4 Sicherheitsempfehlung 2002-3 (Nr. 35)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte diejenigen Piloten von Crossair und gegebenenfalls weiterer Flugbetriebsunternehmen, welche in ihrer Laufbahn Leistungseinbrüche, Auffälligkeiten oder besondere Vorfälle aufweisen, bezüglich ihrer Leistungen und Kenntnisse überprüfen. Diese Überprüfung sollte sich nicht nur auf eine Durchsicht der Pilotendossiers beschränken, sondern eine Langzeitbeobachtung und zumindest stichprobenweise Kontrollen der Leistungen im Linieneinsatz umfassen. Für Piloten mit ungenügendem Leistungsausweis sollten in Zusammenarbeit mit der Führung des Flugbetriebsunternehmens bzw. psychomedizinischer Fachkräfte geeignete Massnahmen getroffen werden.

4.1.2.5 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vom 6. Mai 2002
„Hier kommt noch deutlicher als bei den beiden vorherigen Empfehlungen zum Tragen, dass die Verantwortlichkeiten zwischen Behörde und Flugunternehmen klar geregelt bleiben müssen. Die Kenntnis der Leistungsentwicklung ihrer Piloten ist eindeutig eine Voraussetzung zum Durchsetzen der Sicherheitsphilosophie eines Unternehmens. Die Flottenverantwortlichen müssen ihre "Pappenheimer" kennen, um allenfalls Massnahmen anordnen zu können. Das notwendige Instrumentarium (Qualifikationen, Auswertung von betrieblichen Rückmeldungen, Trainingsergebnisse etc.) einzusetzen ist Sache des Operators. Dazu gehört ausserdem, dass Erkenntnisse gegebenenfalls in die Ausund Weiterbildung zurückfliessen müssen. Die Rolle der Behörde besteht auch hier im Sicherstellen, dass ein solches Instrumentarium besteht und dass es angewendet wird. Nur in besonderen Fällen soll die Behörde, zum Beispiel durch Inspektionen, direkt aktiv werden.“ [S.134]

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4.1.3 Altitude Setting während eines Non Precision Approach
4.1.3.1 Sicherheitsdefizit
Um 21:04:23 UTC [22:04:23 MEZ] befahl der Kommandant dem Copiloten eine go around altitude von 6000 Fuss [1829m] auf dem mode control panel zu setzen. Der Copilot bestätigte diese Anweisung. Das Flugbetriebsunternehmen Crossair schrieb im pilots information handbook (PIH) im Rahmen der standard flight procedures und in den AVRO RJ training guidelines für die Phase kurz vor Erreichen des final approach fix, der in Zürich eine Höhe von 4000 ft AMSL [1219,2m] aufweist, folgendes vor:

Auf dem mode control panel (MCP) ist die go around altitude vorzuwählen. (In Zürich beträgt diese 6000 ft AMSL.) Das Einhalten der step altitudes muss der Pilot mit dem
ALT HOLD mode gewährleisten. Das jeweilige Verlassen dieser Höhen wird durch Wählen des vertical speed mode eingeleitet. Der target rate of descent (ROD) muss angesprochen werden.

Das Einhalten der minimum descent altitude (MDA [Mindestflughöhe]) wird wie bei den Zwischensteps mit dem ALT HOLD mode gewährleistet. Ferner publizierte die Crossair auf dieser Seite zusätzlich eine Faustregel zur Festlegung des visual descent points (VDP).

4.1.3.2 Sicherheitsempfehlung 2002-4 (Nr. 36)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte überprüfen, inwiefern die Crossair Standard-Flugverfahren (standard flight procedure) anzupassen sind. Insbesondere sollte geprüft werden, ob während eines non precision approach [Nichtpräzisionsanflugs] im mode control panel anstelle der go around alititude (gegenwärtiges Verfahren bei Crossair) die minimum descent altitude (MDA [Mindestflughöhe]) eingestellt werden sollte.

4.1.3.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 6. Mai 2002
„Wir sind mit der Empfehlung einverstanden.“ [S.135]

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4.1.4 Terrain Awareness and Warning System
4.1.4.1 Sicherheitsdefizit
Ein terrain awareness and warning system (TAWS) hat gegenüber dem auf dem Unfallmuster verwendeten einfachen ground proximity warning system (GPWS) mehrere Vorteile. Die Besatzung wird zum Beispiel gewarnt, falls das Flugzeug in landing configuration in zu grosser Entfernung von der Piste dem Boden zu nahe kommt. Dies ist
möglich, weil das TAWS Zugriff auf eine topographische database des Geländes hat, das den Flughafen umgibt. Dieses System hätte die gefährliche Annäherung der Maschine ans Gelände um Bassersdorf frühzeitig erkennen und die Besatzung entsprechend warnen können. Der Gesetzgeber schreibt für Grossflugzeuge, die ab 1. Januar 2001 in Dienst gestellt wurden, den Einbau eines TAWS zwingend vor. Alle übrigen Grossflugzeuge ohne TAWS, die bereits vor diesem Datum in Betrieb waren, müssen bis zum 1. Januar 2005 entsprechend umgerüstet werden.

4.1.4.2 Sicherheitsempfehlung 2002-5 (Nr. 37)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte Massnahmen prüfen, die sicherstellen, dass Grossflugzeuge ohne terrain awareness and warning system (TAWS) raschmöglichst mit einem solchen System nachgerüstet werden.

4.1.4.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 6. Mai 2002
„Wir sind mit der Empfehlung einverstanden.“ [S.136]

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4.1.5 System der Wetterbeobachtung
4.1.5.1 Sicherheitsdefizit
Wenige Minuten vor dem Absturz der CRX 3597 flogen zwei andere Flugzeuge des gleichen Flugbetriebsunternehmens einen standard VOR/DME approach 28. Das erste dieser zwei vorausfliegenden Flugzeuge mit Flugnummer CRX 3891 setzte nach der Landung auf der Frequenz des Platzverkehrsleiters folgende Wettermeldung ab: „Just for information, the weather for runway 28 is pretty minimum, so we had runway in sight about 2.2 DME distance away“. [Übersetzung: "Nur eine Information, das Wetter für die Piste 28 ist wirklich grenzwertig, wir haben die Piste erst bei ungefähr 2,2 Entfernung vom DME-Funkturm gesehen"]. Zu diesem Zeitpunkt befand sich dieses Flugzeug auf einer Distanz von rund 1700 m zur Anflugbefeuerung der Piste 28 und rund 2400 m vor der Pistenschwelle.

Dagegen strahlte das ATIS ab 20:50:00 UTC im Rahmen der Information NOVEMBER folgende Wettermeldung aus:

METAR 242050Z 16002KT 3500 –SN FEW006, BKN015, OVC022, 00/M00 Q1024 8829//99 TEMPO 5000.

Somit lagen wesentliche Unterschiede zwischen den auf dem Flughafen Zürich beobachteten Wetterbedingungen und den tatsächlichen Verhältnissen im Anflugsektor der
Piste 28 vor.

4.1.5.2 Sicherheitsempfehlung 2002-6 (Nr. 38)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte überprüfen, ob das aktuelle System der Wetterbeobachtung ab Piste 16 und die Konfiguration der Messinstrumente geeignet ist, vor allem bei kritischen Wetterbedingungen eine Wettermeldung zu liefern, die auch für die Piste 28 gleichwertige Aussagen wie für die Pisten 14/16 ergeben. Insbesondere wenn das Wetter für den Anflugsektor der Piste 28 schlechter oder wechselhafter ist als für den ganzen Flughafen, sollte den Besatzungen ein spezifischer Wetterbericht geliefert werden.

Bis zur Einführung einer verbesserten Wetterbeobachtung sollten die nach dem Unfall von Flug CRX 3597 erhöhten Minima für den Anflug auf Piste 28 beibehalten werden.

4.1.5.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 5. Dezember 2003
„Der Ceilometer-Wert Bassersdorf zur Beurteilung der Wolkenuntergrenze soll durch einen local report für die jeweilige Anflugachse ersetzt werden.“ [S.137]

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4.1.6 Installation eines Minimum Safe Altitude Warning System (MSAW) für den Anflugsektor der Piste 28 in Zürich-Kloten
4.1.6.1 Sicherheitsdefizit
Gemäss standard VOR/DME approach 28 in Zürich-Kloten, wie er auf der instrument approach chart ICAO AIP LSZH AD 2.24.10.7 – 1 beschrieben ist, lag die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) bei 2390 ft QNH. Es ist vorgesehen, dass eine anfliegende Maschine die MDA bzw. die obstacle clearance altitude (OCA) nur unterschreitet, wenn Sichtkontakt mit definierten Elementen der Piste 28 besteht. Bei etwa 3.5 NM Distanz zur Pistenschwelle, d.h. 4.4 NM VOR/DME Kloten, hat Flug CRX 3597 die OCA/MDA von 2390 ft AMSL unterschritten und ist daraufhin weiter kontinuierlich abgesunken. Schliesslich kollidierte das Flugzeug bei etwa 2.7 NM Distanz zur Pistenschwelle mit einer bewaldeten Anhöhe.

Nach dem Unfall von Alitalia Flugnummer AZA 404 vom 14. November 1990 wurden die Anflüge der Pisten 14 und 16 mit einem minimum safe altitude warning (MSAW)
system ausgerüstet. Durch eine optische Warnung auf dem Radarschirm und einer akustischen Warnung macht das MSAW system den Flugverkehrsleiter darauf aufmerksam, wenn ein Flugzeug im Anflug eine Sicherheitshöhe unterschreitet. Der Flugverkehrsleiter kann so die Besatzung des betreffenden Flugzeuges warnen. Der Anflug der Piste 28 war nicht mit einem MSAW system ausgerüstet. Wäre ein MSAW system vorhanden gewesen, so hätte dieses mit hoher Wahrscheinlichkeit den Alarm zu einem Zeitpunkt ausgelöst, der es der Flugverkehrsleitung erlaubt hätte, die Besatzung noch rechtzeitig zu warnen. Diese Alarmauslösung hätte im vorliegenden Fall nach Unterschreiten des empfohlenen Gleitwegs durch CRX 3597, spätestens jedoch beim vorzeitigen Verlassen der OCA/MDA erfolgen müssen. Dabei wären auch im ungünstigsten Fall noch etwa 20 Sekunden verblieben, um die Besatzung über die gefährlich tiefe Flughöhe zu warnen.

4.1.6.2 Sicherheitsempfehlung 2002-7 (Nr. 39)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte veranlassen, dass der Anflugsektor der Piste 28 mit einem minimum safe altitude warning system ausgerüstet wird, das automatisch
optisch und akustisch auf kritische Höhenunterschreitungen aufmerksam macht. Die Betriebsvorschriften der Flugverkehrsleitung sind anschliessend mit Vorschriften zur Warnung von Besatzungen bei derartigen kritischen Höhenunterschreitungen zu ergänzen (analog zu dem bereits für die Anflugsektoren der Pisten 14 und 16 installierten
MSAW-System).

4.1.6.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 5. Dezember 2003
(Am 31. Oktober 2002 bzw. am 23. Dezember 2002 hatte das BAZL skyguide schriftlich beauftragt, ein MSAW im Anflugsektor der Piste 28 zu installieren.) „Das MSAW 28 ist operationell in Betrieb.“ [S.138]

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4.1.7 Eintragung von Flughindernissen im Jeppesen Route Manual
4.1.7.1 Sicherheitsdefizit
In der Anflugkarte (13-2, 10 NOV 00) des Jeppesen route manual, das von der Besatzung benützt wurde, sind die Flughindernisse im Anflugsektor der Piste 28 nicht eingetragen. In der publizierten Anflugkarte des Schweizer Luftfahrthandbuches AIP (LSZH AD 2.24.10.7-1) sind diese Flughindernisse verzeichnet.

4.1.7.2 Sicherheitsempfehlung 2002-8 (Nr. 40)
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte darauf hinwirken, dass in weit verbreiteten Publikationen wie z. B. dem Jeppesen route manual die Flughindernisse unter Anflügen eingetragen werden.

4.1.7.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 5. Dezember 2003
„Lido und auch Jeppesen sind vom BAZL aufgefordert worden, dieser Empfehlung Folge zu leisten.“ [S.139]

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4.2 Sicherheitsempfehlungen vom 2. Oktober 2003

4.2.1 Definition und Publikation eines Visual Descent Points
4.2.1.1 Sicherheitsdefizit
Der visual descent point (VDP) ist derjenige Punkt auf der minimum descent altitude (MDA) eines non approach, von dem aus ein normaler Sichtanflug auf die Piste möglich ist. Ist eine visuelle Gleitweganzeige, z. B. ein precision approach path indicator (PAPI) vorhanden, so ist der VDP der Schnittpunkt dieses Gleitweges mit der MDA. Bei einem non precision approach ist nur der missed approach point (MAP) definiert.

4.2.1.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 94
Das BAZL sollte überprüfen in welchem Umfang die Anflugkarten für non precision approaches mit einem visual descent point (VDP) zu ergänzen sind.

4.2.1.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend.

4.2.2 Publizierte Mindestsichtweiten bei Non Precision Approaches
4.2.2.1 Sicherheitsdefizit
Die Untersuchung hat gezeigt, dass die im Unfallzeitpunkt gültigen Mindestsichtweiten für den standard VOR/DME approach 28 nicht zweckmässig sind. Zudem wurden deutliche Unterschiede zwischen den Empfehlungen der JAR und der ICAO festgestellt. Eine Mindestsichtweite kann nur dann als sinnvoll bezeichnet werden, wenn sie erlaubt, vom visual descent point (VDP) aus den Endanflug mit den notwendigen Sichtreferenzen durchführen zu können.

4.2.2.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 95
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte überprüfen, in wie fern die gültigen Mindestsichtweiten für non precision approaches anzupassen sind, damit vom visual descent point aus ein Endanflug mit den notwendigen Sichtreferenzen möglich ist.

4.2.2.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend.

4.2.3 Darstellung des Geländeprofils auf Anflugkarten
4.2.3.1 Sicherheitsdefizit
Viele Flugplätze in der Schweiz haben in ihrer unmittelbaren Umgebung Geländeerhebungen welche deutlich über der Bezugshöhe des Flugplatzes liegen. Durch eine Darstellung des Geländeverlaufs in einer Seitenansicht, entlang des Anflugweges, können Hindernisse im Anflug bewusster gemacht werden. 4.2.3.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 96 Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte überprüfen, ob das Geländeprofil entlang des Anflugweges in die Anflugkarten von Instrumentenanflügen aller Kategorien eingetragen werden müsste. [S.140]

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4.2.3.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend.

4.2.4 Besatzungszeiten
4.2.4.1 Sicherheitsdefizit
Am Vortag des Unfalls war der Kommandant 15 Stunden und 31 Minuten im Einsatz, weil er vor den vier Sektoren, die er im Rahmen des Flugbetriebsunternehmens durchführte, bereits zwei IFR-Schulflüge absolviert hatte. Die vorgeschriebene Ruhezeit wurde nicht eingehalten. Im Zeitpunkt des Unfalls war der Kommandant bereits 13 Stunden und 37 Minuten im Einsatz weil er vor dem Unfallflug bereits drei IFR-Schulflüge durchgeführt hatte. Die Aufzeichnungen der Flugdienstzeiten zeigen, dass diese Kombination von Schulungstätigkeit und Einsatz als Verkehrspilot am selben Tag keine Seltenheit war. Eine unternehmensübergreifende Kontrolle der Besatzungszeiten wurde nicht durchgeführt.

Wie das Unfallgeschehen belegt, zeigte der Kommandant des Unfallflugzeuges in seinem Verhalten Anzeichen von Übermüdung.

4.2.4.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 97
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte zusammen mit den Flugbetriebsunternehmen überprüfen, wie eine lückenlose Kontrolle der gesamten Flugdienst- und Ruhezeiten gewährleistet werden kann.

4.2.4.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend.

4.2.5 Verbesserung des Qualitätsystems von Flugbetriebsunternehmen
4.2.5.1 Sicherheitsdefizit
Die Untersuchung zeigte, dass es schon vor dem Unfall Besatzungen gab, die Vorgaben und Verfahren nicht befolgt haben. Die Anstrengungen des Flugbetriebsunternehmens auf dem Gebiet der Flugsicherheit sowie die Überwachungsmassnahmen des Bundesamtes für Zivilluftfahrt reichten nicht aus, um diese Vorfälle zu erkennen und zu verhindern.

4.2.5.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 98
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte im Rahmen des nach den Bestimmungen der Joint Aviation Authorities (JAA) über die gewerbsmässige Beförderung von Personen und Sachen in Flugzeugen JAR-OPS 1.035 geforderten Qualitätssystems von den Flugbetriebsunternehmen Verfahren verlangen und überwachen, die durch unternehmensinterne Massnahmen Mängel in der Verhaltens- und Arbeitsweise der Flugbesatzungen aufzeigen und beheben.

4.2.5.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend. [S.141]

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4.2.6 Abnahme von Fähigkeitsnachweisen und Befähigungsüberprüfungen
4.2.6.1 Sicherheitsdefizit
Die Untersuchung zeigte, dass es dem Flugbetriebsunternehmen über einen grossen Zeitraum nicht gelang, die tatsächliche Leistungsfähigkeit eines Besatzungsmitglieds zu ermitteln. Die für die Abnahme von skill tests, proficiency und line checks eingesetzten Experten, welche beim Flugbetriebsunternehmen angestellt waren und diese Prüfungen im Auftrag des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vornahmen, waren mehrheitlich nicht in der Lage, Mängel und Schwächen zu erkennen, so dass sich diese im Unfallgeschehen auswirken konnten.

4.2.6.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 99
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte veranlassen, dass Fähigkeitsnachweise und Befähigungsüberprüfungen zumindest stichprobenweise von Inspektoren oder unabhängigen Experten des Bundesamtes abgenommen werden.

4.2.6.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend. [S.142]

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Quellen
[web01] http://de.wikipedia.org/wiki/Overkill
[web02] http://de.wikipedia.org/wiki/Flughafen_Zürich
[web03] http://de.wikipedia.org/wiki/Crossair-Flug_3597
[web04] http://www.sea-avionics.com/lc/cart.php?target=productDetails&model=GNS-XL&substring=&mode=research